近日，何帆律師成功代理了一起重疾險拒賠的糾紛案件。當事人投保兩年后確診得了惡性腫瘤，保險公司以“投保前沒告知肺結節(jié)、腎占位”為理由拒賠并解除了合同。何帆律師從健康告知的范圍、沒告知事項的關聯(lián)性以及保險合同的不可抗辯期這些關鍵的角度著手，最后促成了調(diào)解，為當事人挽回損失。

案情簡介

2023年3月，江西龍南當事人賴XX通過女兒在支付寶平臺為自己投保國XX財產(chǎn)保險有限責任公司（下稱“國XX保險”）“健康?！ぶ丶搽U（保1年）”，保險金額10萬元，保險期間自2023年3月16日起算。

之后，國XX保險分別在2024年、2025年自動扣除保費進行續(xù)保，并且2025年度的保險期間是從2025年3月16日開始至2026年3月15日結束。

2025年5月，賴XX因身體不適就診，經(jīng)贛州市腫瘤醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢查，確診為“右腎惡性腫瘤”，屬于保險合同約定的重大疾病。2025年6月7日，賴XX向國泰保險申請理賠，卻于6月10日收到《解約拒賠通知書》。

保險公司拒賠理由

根據(jù)賴XX的住院病歷主述及體檢報告，其在投保前已存在“肺結節(jié)、腎占位”，且被建議進一步檢查，但投保時未如實告知，違反《保險法》第十六條關于如實告知義務的規(guī)定，故解除合同并拒賠。

何帆律師部分代理觀點

一、健康告知義務限于保險人“明確詢問”范圍，保險公司未充分舉證詢問內(nèi)容

根據(jù)《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。

當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。

”本案中，國XX保險主張賴XX未告知“肺結節(jié)、腎占位”，但未提供證據(jù)證明投保時的健康告知條款中對“肺結節(jié)”“腎占位”有具體、明確的詢問內(nèi)容（如結節(jié)大小、性質、檢查時間等）。

二、未告知事項與出險疾病無因果關系，不構成拒賠理由

即使認定存在未告知行為，賴XX本次確診的“右腎惡性腫瘤”與保險公司主張的“肺結節(jié)”屬于不同器官、不同疾病類型，兩者在醫(yī)學上無直接因果關系。根據(jù)保險法“近因原則”，未告知事項未增加本次重疾的發(fā)生風險，保險公司以此拒賠缺乏事實依據(jù)。

三、保險合同成立已超兩年，保險公司無權解除合同

《保險法》第十六條第三款規(guī)定：“自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！痹诖税讣?，第一次投保是在2023年3月，而保險公司到2025年6月才解除合同，此時合同成立已然超過兩年了，這便屬于“不可抗辯期”，保險公司便不能以“沒如實告知”為借口解除合同，且不賠保險金。

案件結果

在法院主持下，何帆律師基于上述代理意見與國XX保險多次溝通，最終促成調(diào)解。雙方達成協(xié)議：

1.國XX保險向賴XX支付保險金95000元，抵扣應補繳保費5270.4元后，實際支付89729.6元，款項于2026年1月15日前一次性付清；

2.款項付清后，雙方保險合同終止，再無其他爭議。