嘉興市第二醫(yī)院麻醉科 譯審

圍手術(shù)期睡眠障礙與心臟手術(shù)術(shù)后譫妄的關(guān)聯(lián)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析

前言

01

術(shù)后譫妄（POD）是一種特定類型的譫妄，通常發(fā)生在手術(shù)后1至3天內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)，接受心臟手術(shù)的患者POD的發(fā)生率明顯較高，有55%的患者出現(xiàn)POD，而非心臟手術(shù)患者為24%。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也指出，心臟手術(shù)患者的POD發(fā)生率為32%，高于其他類型手術(shù)患者（例如骨科手術(shù)20%，血管手術(shù)14%，脊柱手術(shù)13%，結(jié)直腸手術(shù)14%）。

識(shí)別POD至關(guān)重要，因?yàn)镻OD已知會(huì)增加住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)、再入院風(fēng)險(xiǎn)以及認(rèn)知功能下降，同時(shí)降低生活質(zhì)量。POD還給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每年增加老年人醫(yī)療費(fèi)用約1140億美元，涉及譫妄相關(guān)住院并發(fā)癥的Medicare支付約69億美元。主動(dòng)識(shí)別POD的危險(xiǎn)因素對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者、幫助醫(yī)護(hù)人員預(yù)防譫妄發(fā)生以及為未來(lái)干預(yù)措施的開發(fā)提供基礎(chǔ)具有重要意義。

心臟手術(shù)術(shù)后POD的已知危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病、術(shù)前認(rèn)知功能障礙以及睡眠障礙。近年來(lái)，“圍手術(shù)期睡眠障礙”（PSD）一詞被用于描述手術(shù)前后存在的睡眠障礙，這類障礙在手術(shù)患者中常見（高達(dá)60%）。PSD可定義為睡眠呼吸障礙（如睡眠呼吸暫停）、睡眠質(zhì)量差或睡眠剝奪、失眠、嗜睡、睡眠障礙性行為以及睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙。失眠和睡眠呼吸障礙在心血管疾病患者中高度流行，并被認(rèn)為是不良心血管結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素，包括冠狀動(dòng)脈疾病，而這類疾病可能需要外科干預(yù)。即使是睡眠時(shí)長(zhǎng)和時(shí)間的不規(guī)律，也被發(fā)現(xiàn)是心血管結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素，與傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。此外，高比例心血管疾病患者存在未診斷的睡眠障礙，這些障礙可在手術(shù)時(shí)被診斷。

PSD的存在與術(shù)后短期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。術(shù)前的睡眠時(shí)長(zhǎng)和質(zhì)量與術(shù)后疼痛增加及阿片類藥物使用量增加有關(guān)，而這兩者都是POD發(fā)生的已知危險(xiǎn)因素。值得注意的是，針對(duì)睡眠的藥物干預(yù)（如唑吡坦）在接受骨科手術(shù)的患者中顯示出多重益處，除了提高睡眠效率、減少疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物需求外，還可降低術(shù)后惡心嘔吐并改善功能恢復(fù)，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善。較差的睡眠還會(huì)受到阿片類藥物使用增加、抗嘔吐藥需求、術(shù)后體重增加及應(yīng)激應(yīng)對(duì)能力下降的獨(dú)立影響，這些因素均與住院時(shí)間延長(zhǎng)和恢復(fù)緩慢相關(guān)。

盡管諸如老年人醫(yī)院生活計(jì)劃（HELP）等跨學(xué)科預(yù)防性方案將睡眠剝奪作為POD的重要危險(xiǎn)因素并鼓勵(lì)夜間睡眠，但術(shù)前通常很少進(jìn)行睡眠評(píng)估。PSD是POD發(fā)生的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素之一。PSD與POD共同發(fā)生的潛在機(jī)制包括血腦屏障破壞、晝夜節(jié)律紊亂、麻醉和手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)激活以及氧化應(yīng)激。既往研究表明，存在睡眠相關(guān)呼吸障礙（如阻塞性睡眠呼吸暫停）或睡眠障礙（定義為OSA和失眠）會(huì)顯著增加POD風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后有睡眠障礙者發(fā)生POD的幾率增加5.2倍；具體來(lái)說(shuō)，OSA患者POD發(fā)生幾率增加4.8倍，而未明確類型的睡眠障礙患者增加5.6倍。然而，這些研究未專門關(guān)注接受心臟手術(shù)的患者。與非心臟手術(shù)患者相比，心臟手術(shù)患者（包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟移植、主動(dòng)脈手術(shù)、心律失常及先天性心臟缺陷手術(shù)）需更深程度的鎮(zhèn)靜、心肺泵循環(huán)及更長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，這些因素均顯著增加POD風(fēng)險(xiǎn)，且大多不可改變。

關(guān)于心臟手術(shù)前后睡眠質(zhì)量與POD關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)綜述仍然缺乏。因此，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主要目標(biāo)是確定心臟手術(shù)患者在住院期間PSD與POD之間的關(guān)聯(lián)。次要目標(biāo)是探討心臟手術(shù)患者在出院后，POD組與非POD組術(shù)前睡眠質(zhì)量恢復(fù)至基線的時(shí)間差異。

材料與方法

02

2.1研究設(shè)計(jì)

為實(shí)現(xiàn)研究目標(biāo)，我們進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析。我們采用了系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析報(bào)告優(yōu)選項(xiàng)目（PRISMA：見補(bǔ)充材料）指南來(lái)指導(dǎo)結(jié)果報(bào)告。本研究方案未公開發(fā)表。

2.2納入標(biāo)準(zhǔn)

如果文章評(píng)估了心臟手術(shù)患者睡眠質(zhì)量與POD之間的關(guān)聯(lián)，則被認(rèn)為符合納入條件。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 發(fā)表在可獲取全文的同行評(píng)審期刊上。

2. 原始研究，包括評(píng)估POD發(fā)生率與對(duì)照組關(guān)系的研究設(shè)計(jì)（如橫斷面研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究）。

3. 研究對(duì)象為住院的18歲以上成人，接受心臟手術(shù)。

排除的文獻(xiàn)類型包括研究方案、社論、致編輯信、評(píng)論、會(huì)議摘要、病例報(bào)告及病例系列，因這些文獻(xiàn)缺乏對(duì)照組或可供分析的數(shù)據(jù)。

2.3檢索策略

我們檢索了五個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed（MEDLINE）、護(hù)理與輔助健康文獻(xiàn)累積索引（CINAHL；EBSCO）、Web of Science（WOS [Clarivate]）、Scopus（Elsevier）及EMBASE。所有來(lái)源于注冊(cè)庫(kù)且已在這些數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表并索引的相關(guān)研究均納入并篩選。首次數(shù)據(jù)庫(kù)檢索于2024年7月進(jìn)行，并于2025年7月更新。為最大化敏感性和全面性，檢索中未使用任何限制條件（如語(yǔ)言、日期、年齡、研究設(shè)計(jì)或出版類型）。所有檢索在受過(guò)訓(xùn)練并具有碩士學(xué)位的大學(xué)圖書管理員指導(dǎo)下進(jìn)行（圖1）。所有關(guān)鍵詞及受控詞表均針對(duì)各數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了調(diào)整（補(bǔ)充材料）。為了識(shí)別可能遺漏的相關(guān)文章，我們通過(guò)回顧初始納入文章的討論部分，采用滾雪球取樣法（HV, KF），以捕捉尚未納入但符合條件的研究。此外，還對(duì)參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行了手工檢索（表1；圖1）。

2.4暴露因素

本研究關(guān)注的暴露因素為圍手術(shù)期睡眠障礙，特別關(guān)注睡眠質(zhì)量差、失眠、睡眠呼吸暫停史（如OSA）及白天嗜睡。睡眠質(zhì)量可通過(guò)主觀評(píng)估（如患者自評(píng)問卷匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[PSQI]）或客觀評(píng)估（如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)[PSG]或可穿戴設(shè)備如Actiwatch）進(jìn)行。睡眠評(píng)估可在手術(shù)前和/或手術(shù)后進(jìn)行。

2.5結(jié)局指標(biāo)

我們選擇POD作為主要結(jié)局指標(biāo)。POD可通過(guò)有效評(píng)估工具測(cè)量（以避免受限于混淆評(píng)估方法，例如混淆評(píng)估量表CAM、譫妄評(píng)分量表及其他工具）、臨床醫(yī)生判斷或患者病歷中的診斷記錄。譫妄評(píng)估工具的完整列表見補(bǔ)充材料。

2.6研究篩選

兩名獨(dú)立評(píng)審（HV和KF）使用Covidence（澳大利亞墨爾本）獨(dú)立篩選標(biāo)題、摘要和全文。在篩選過(guò)程中，評(píng)審之間的分歧通過(guò)討論及對(duì)每項(xiàng)研究與預(yù)設(shè)納入標(biāo)準(zhǔn)和研究目標(biāo)的一致性進(jìn)行仔細(xì)重新評(píng)估來(lái)解決。如果內(nèi)容符合研究問題或目標(biāo)，則納入；否則排除。評(píng)審之間的任何分歧均通過(guò)討論解決，必要時(shí)由第三方裁決者（LR）參與（Cohen's Kappa：標(biāo)題/摘要=0.38，全文=0.47）。

2.7數(shù)據(jù)綜合

使用預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表，兩名評(píng)審獨(dú)立從所有納入文章中提取數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取基于研究設(shè)計(jì)、研究開展的國(guó)家、暴露和結(jié)局測(cè)量工具（包括睡眠和譫妄評(píng)估工具）、參與者特征（性別 [% 男性]、樣本量、人群、PSD類型）及研究結(jié)果。隨后，依據(jù)方法學(xué)特征（研究設(shè)計(jì)；觀察性 vs 干預(yù)性）及術(shù)后恢復(fù)至術(shù)前睡眠質(zhì)量所需時(shí)間，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行敘述性綜合，以探討術(shù)后睡眠質(zhì)量恢復(fù)。兩名評(píng)審在數(shù)據(jù)提取中如有分歧，通過(guò)討論解決。

標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）是本薈萃分析中用于比較不同研究間可能采用不同量表的均值差異的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。在薈萃分析中，我們將數(shù)據(jù)合并，并將SMD應(yīng)用于主觀和客觀睡眠測(cè)量。主觀睡眠測(cè)量為PSQI（連續(xù)變量；均值和標(biāo)準(zhǔn)差）?？陀^睡眠測(cè)量為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）變量，包括總睡眠時(shí)間、呼吸暫停-低通氣指數(shù)、入睡潛伏期及睡眠效率。SMD表示有POD患者與無(wú)POD患者均值差異，標(biāo)準(zhǔn)化以合并標(biāo)準(zhǔn)差。SMD為正或負(fù)表示睡眠特征較差或較好與POD風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)聯(lián)。SMD幅度的常規(guī)解釋為：0.2（小效應(yīng)）、0.5（中等效應(yīng)）、0.8及以上（大效應(yīng)）。在本薈萃分析中，SMD表示POD患者與無(wú)POD患者間睡眠測(cè)量值（如PSQI評(píng)分或PSG指標(biāo)）的均值差異，并以合并標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行調(diào)整。

為檢驗(yàn)并量化研究間異質(zhì)性，我們使用了Cochran’s Q檢驗(yàn)（評(píng)估異質(zhì)性是否大于偶然）及I2統(tǒng)計(jì)量（量化總變異中由異質(zhì)性而非抽樣誤差造成的百分比）。I2為0%-25%表示低異質(zhì)性，25%-50%表示中等異質(zhì)性，>50%表示顯著異質(zhì)性。Tau2 (τ2)用于估計(jì)研究間效應(yīng)量的方差。這些方法可幫助確定研究特征（如人群、測(cè)量技術(shù)）是否對(duì)效應(yīng)量差異有貢獻(xiàn)。

我們使用R Studio（“meta”包）對(duì)提供睡眠測(cè)量（客觀或主觀）的研究進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析（因合并數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性高）。SMD用于報(bào)告效應(yīng)量。如果研究報(bào)告中位數(shù)和四分位數(shù)（Q3–Q1），則假定中位數(shù)等于均值，并以IQR除以1.35計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差。我們進(jìn)行了基于偏倚風(fēng)險(xiǎn)（ROB）的亞組分析。研究根據(jù)Joanna Briggs Institute (JBI) ROB工具分類為低或中/高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。薈萃分析按ROB亞組進(jìn)行分層，使用R meta包meta函數(shù)中的subgroup參數(shù)。各亞組分別計(jì)算合并效應(yīng)量及異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)量。我們還進(jìn)行了敏感性分析，通過(guò)去除特定研究評(píng)估其對(duì)總體效應(yīng)量的影響，以判斷其排除是否會(huì)顯著改變薈萃分析結(jié)果。

2.8偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

使用JBI關(guān)鍵評(píng)價(jià)工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)研究設(shè)計(jì)（橫斷面、隊(duì)列、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)及RCT）選擇合適的工具。偏倚風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)取決于研究設(shè)計(jì)，但總體上關(guān)注暴露與結(jié)局測(cè)量的有效性與可靠性、樣本人群的招募、基線人群的同質(zhì)性、隨機(jī)化及盲法（尤其針對(duì)RCT）以及統(tǒng)計(jì)分析的適當(dāng)性。兩名獨(dú)立評(píng)審（HV和KF）獨(dú)立評(píng)估文章，如有分歧，通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)。雖然未基于質(zhì)量排除任何研究，但在薈萃分析中，我們根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分類進(jìn)行了亞組分析，以探索其對(duì)結(jié)果的潛在影響。

結(jié)果

03

3.1描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

從五個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到3706篇文章，通過(guò)對(duì)納入研究的引用檢索又發(fā)現(xiàn)11篇額外文章。經(jīng)Covidence去重1942篇后，1775篇文章進(jìn)行了標(biāo)題和摘要篩查，其中1692篇被排除。剩余83篇文章進(jìn)行了全文審查，排除50篇全文后，最終33篇文章納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)。在這33篇納入研究中，63.6%為觀察性研究（19篇隊(duì)列研究和2篇橫斷面研究），36.4%為干預(yù)性研究（10篇RCT和2篇準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究）。大多數(shù)研究來(lái)自中國(guó)（33.3%，n=11），其次為美國(guó)（21.2%，n=7）和伊朗（18.2%，n=6），其余9篇研究來(lái)自其他國(guó)家。符合條件研究的特征見表2和圖2。

大多數(shù)研究在術(shù)前使用有效工具評(píng)估睡眠（表3），其中Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）為最常用的主觀測(cè)量工具（11篇研究），多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）為最常用的客觀測(cè)量方法（6篇研究）。其他工具包括STOP-Bang、Insomnia Severity Index、Richards Campbell Sleep Questionnaire，以及Groningen或Leeds睡眠量表。

大多數(shù)患者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或瓣膜手術(shù)，主要為≥18歲的成年人，但部分研究關(guān)注老年患者（如≥60歲）。譫妄發(fā)生率差異較大（3.6%–73%），反映了人群及評(píng)估時(shí)間的異質(zhì)性。大多數(shù)研究使用Confusion Assessment Method（CAM或CAM-ICU）評(píng)估譫妄，但評(píng)估持續(xù)時(shí)間從2至7天不等，且常常報(bào)告不足或模糊。更多細(xì)節(jié)見附錄。

3.2證據(jù)分析與綜合

3.2.1觀察性研究

大多數(shù)在譫妄評(píng)估前使用PSQI評(píng)估主觀睡眠質(zhì)量的研究以及一項(xiàng)在譫妄診斷12個(gè)月后測(cè)量PSQI的研究發(fā)現(xiàn)POD發(fā)生率與睡眠質(zhì)量差（PSQI高）顯著相關(guān)（表1）。一些在術(shù)前測(cè)量PSQI的研究也發(fā)現(xiàn)了此關(guān)系，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然較高的PSQI評(píng)分（>5）與POD發(fā)生率升高相關(guān)，但兩項(xiàng)未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)系的研究?jī)H限于老年患者。術(shù)前較低的RCSQ（睡眠質(zhì)量主觀測(cè)量）評(píng)分與POD發(fā)生率無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。然而，術(shù)前自我報(bào)告的睡眠質(zhì)量差在POD組中顯著更常見。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生POD的患者自我報(bào)告睡眠障礙、噩夢(mèng)及入睡困難和維持睡眠困難的發(fā)生率顯著更高，這些問題可持續(xù)至術(shù)后3年。Oldham等報(bào)告稱，PSD的主觀測(cè)量（PSQI、ISI、ESS和STOP-Bang）均未顯著預(yù)測(cè)POD。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸障礙（如OSA）是POD的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，一項(xiàng)研究顯示，高風(fēng)險(xiǎn)OSA組POD發(fā)生率低于低風(fēng)險(xiǎn)組（2.3% vs 6.1%），另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)診斷為POD的患者OSA更常見（17% vs 15%）。在一項(xiàng)大型多中心觀察性研究中，術(shù)后第一晚的睡眠質(zhì)量差（PSQI測(cè)量）是POD的獨(dú)立強(qiáng)預(yù)測(cè)因素（OR=9.08）。

關(guān)于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，一項(xiàng)針對(duì)老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，總睡眠時(shí)間和睡眠效率較高與POD顯著相關(guān)，而另一項(xiàng)針對(duì)18歲以上患者的研究發(fā)現(xiàn)，POD組的總睡眠時(shí)間和睡眠效率顯著降低。另外兩項(xiàng)研究顯示POD患者的睡眠時(shí)間和睡眠效率降低，但未達(dá)到顯著性。一項(xiàng)研究報(bào)告術(shù)前一天入睡潛伏期在POD患者中顯著降低，而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)POD組術(shù)前2–3周入睡潛伏期較高。術(shù)前快速眼動(dòng)（REM）減少并非POD顯著預(yù)測(cè)因素，但術(shù)后一天POD患者REM百分比顯著較低。

術(shù)前AHI高（作為SBD指標(biāo)；>27）和氧飽和度低（<91%）也顯著預(yù)測(cè)POD發(fā)生。相反，兩項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)與POD預(yù)測(cè)相關(guān)的顯著PSG指標(biāo)。

3.2.2干預(yù)性研究（RCT及準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究）

在藥物干預(yù)方面，Qu等發(fā)現(xiàn)，右美托咪定（麻醉藥）與安慰劑相比，在術(shù)后30、60、90和180天未能改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，但在術(shù)后第1天顯著降低了POD發(fā)生率。在術(shù)前存在睡眠障礙（PSQI ≥ 8）的老年心臟手術(shù)患者中，短期鼻腔給予 右美托咪定與安慰劑相比顯著降低了POD發(fā)生率（12% vs. 30%，OR = 0.32）。相反，另一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)右美托咪定對(duì)POD有顯著益處，但顯示右美托咪定可改善睡眠質(zhì)量。此外，另一項(xiàng)研究未顯示 右美托咪定顯著降低POD發(fā)生率。雖然褪黑素（術(shù)前3天起至出院，每日3 mg）與奧沙西泮（10 mg）相比，可改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，但前者對(duì)POD的預(yù)防作用無(wú)顯著性。術(shù)前2天（最后一劑于麻醉誘導(dǎo)前）鼻腔給予胰島素（20單位）顯著降低POD發(fā)生率，同時(shí)改善REM時(shí)間、深睡眠及睡眠質(zhì)量。另一項(xiàng)研究也支持此發(fā)現(xiàn)，即術(shù)前及術(shù)后兩天鼻腔給予胰島素（20單位）可顯著降低POD發(fā)生率，并提高進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)的中年患者的睡眠效率和總睡眠時(shí)間。非藥物干預(yù)如耳塞和眼罩（術(shù)后ICU使用）可改善術(shù)后睡眠質(zhì)量并降低POD發(fā)生率。然而，心臟手術(shù)后的足部按摩未改善睡眠質(zhì)量或降低POD發(fā)生率。一項(xiàng)前后干預(yù)研究顯示，實(shí)施護(hù)理方案后，術(shù)后睡眠質(zhì)量為POD發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，護(hù)理干預(yù)改善了睡眠質(zhì)量。兩項(xiàng)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究表明，以護(hù)理為基礎(chǔ)、針對(duì)可修改風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)可有效改善心臟手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量并降低POD發(fā)生率。Zhang等實(shí)施多組分護(hù)理方案（包括疼痛控制、定向策略和減少夜間干擾），結(jié)果顯示干預(yù)組睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著更高，POD發(fā)生率顯著降低（13.5% vs. 29.9%）。同樣，Lin等報(bào)道，綜合干預(yù)方案使老年心臟手術(shù)患者的睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著提高，POD發(fā)生率顯著降低（24.7% vs. 47.6%）。

3.3術(shù)后睡眠及恢復(fù)至術(shù)前睡眠質(zhì)量

在住院期間發(fā)生POD的患者，在ICU住院期間術(shù)后自我報(bào)告的睡眠障礙顯著更高，術(shù)后1年及3年仍然存在。類似地，一項(xiàng)使用活動(dòng)記錄儀的近期研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后睡眠效率和時(shí)長(zhǎng)隨時(shí)間改善，但在術(shù)后第一周內(nèi)未完全恢復(fù)至術(shù)前水平。與這些發(fā)現(xiàn)一致，術(shù)后睡眠障礙被認(rèn)為是心臟手術(shù)患者POD的重要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（OR = 8.98），即使從ICU轉(zhuǎn)入普通病房后仍然存在。需要注意的是，大多數(shù)評(píng)估出院后長(zhǎng)期睡眠的研究使用的是自我報(bào)告的睡眠障礙測(cè)量（未驗(yàn)證且可靠性不明）。僅有兩項(xiàng)研究使用了有效且可靠的主觀睡眠測(cè)量工具，發(fā)現(xiàn)發(fā)生POD的患者恢復(fù)至術(shù)前睡眠質(zhì)量可能需要長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月，但術(shù)后1年P(guān)SQI評(píng)分仍顯著升高（>5，PROMIS29測(cè)量）。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的睡眠質(zhì)量評(píng)分低于術(shù)前水平（提示睡眠質(zhì)量改善），這可能表明睡眠質(zhì)量的完全恢復(fù)至少需要術(shù)后3–6個(gè)月。

3.4Meta分析

本次Meta分析共納入7篇文章。這些研究報(bào)告了睡眠測(cè)量的均值±標(biāo)準(zhǔn)差，因此我們能夠?qū)?shù)據(jù)匯總。結(jié)果顯示（圖3–7），PSQI評(píng)分與POD發(fā)生顯著相關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為0.73（隨機(jī)效應(yīng)95% CI：-0.08–1.53），表明PSQI評(píng)分越高，POD發(fā)生的可能性越大。同樣，呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI，隨機(jī)效應(yīng)SMD = 0.66, 95% CI: 0.41–0.92; 圖3）和覺醒后清醒時(shí)間（WASO，隨機(jī)效應(yīng)SMD = 0.36, 95% CI: -0.07–0.79; 圖6）增加也與POD發(fā)生可能性增加相關(guān)。較低的睡眠效率（SE，隨機(jī)效應(yīng)SMD = -0.31, 95% CI: -1.45–0.83）、睡眠潛伏期（SL，隨機(jī)效應(yīng)SMD = -0.86, 95% CI: -3.56–1.85）及總睡眠時(shí)間（TST，隨機(jī)效應(yīng)SMD = -0.68, 95% CI: -1.07至-0.29; 圖5）也與POD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。亞組分析差異的檢驗(yàn)均未達(dá)到顯著性；然而，由于亞組分析會(huì)導(dǎo)致樣本量減少（即2型錯(cuò)誤），解釋結(jié)果時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

在與POD相關(guān)的SL（I2=90%, p<0.01）、SE（I2=79%, p<0.01）及PSQI（I2=71%, p=0.03）的Meta分析中觀察到顯著異質(zhì)性。高I2值表明研究間存在較大差異，提示隨機(jī)誤差之外的因素可能導(dǎo)致這些差異。在此高異質(zhì)性背景下，解釋結(jié)果需謹(jǐn)慎。此外，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)總體效應(yīng)量或結(jié)果方向存在顯著差異。

3.5偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

所有文獻(xiàn)中有40%被評(píng)估為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)（表2和圖8）。在RCT和隊(duì)列研究中，分別有40%和31.57%為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；而橫斷面和準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究中，100%為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。隊(duì)列研究中高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的原因包括基線特征差異、暴露測(cè)量的有效性和可靠性問題、混雜因素識(shí)別及適當(dāng)統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用的挑戰(zhàn)、結(jié)局發(fā)生的隨訪時(shí)間不足，以及處理不完全隨訪的策略。一項(xiàng)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究和一項(xiàng)橫斷面研究均被評(píng)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的詳細(xì)表見補(bǔ)充材料。

04

我們的主要發(fā)現(xiàn)證實(shí)，圍手術(shù)期睡眠障礙（PSD，包括失眠、睡眠質(zhì)量差及睡眠呼吸障礙）與心臟手術(shù)患者POD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)。這一關(guān)聯(lián)在主觀和客觀睡眠測(cè)量中均可觀察到。具體而言，Meta分析結(jié)果顯示，較差的主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分及客觀睡眠測(cè)量（如呼吸暫停-低通氣指數(shù)升高、總睡眠時(shí)間減少）是心臟手術(shù)后POD的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。這些發(fā)現(xiàn)與以往針對(duì)一般手術(shù)人群的系統(tǒng)綜述一致，這些綜述表明PSD是可干預(yù)的POD風(fēng)險(xiǎn)因素（OR=3.73–5.24）。值得注意的是，我們基于偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的敏感性和亞組分析證實(shí)了這些關(guān)聯(lián)的穩(wěn)健性，強(qiáng)調(diào)了在高風(fēng)險(xiǎn)人群中處理PSD的臨床意義。PSD與POD的病理生理聯(lián)系可能涉及共同的神經(jīng)炎癥通路、晝夜節(jié)律紊亂及褪黑素分泌受損——這些機(jī)制在心臟手術(shù)中尤為相關(guān)，因?yàn)樾姆闻月芳跋到y(tǒng)性炎癥可顯著影響上述通路。這些生物學(xué)機(jī)制可解釋為何PSD患者在術(shù)后早期更易發(fā)生POD。

關(guān)于我們的次要研究目標(biāo)，我們觀察到患者可能需要至少一個(gè)月的時(shí)間才能恢復(fù)到術(shù)前的睡眠質(zhì)量；然而，所需時(shí)間因個(gè)體基線狀況而異，因?yàn)樵S多患者在手術(shù)前已有睡眠不佳的問題（PSQI>5）。睡眠障礙可能在急性術(shù)后期之后仍持續(xù)存在，一項(xiàng)研究報(bào)告其影響可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3年。更一致的研究結(jié)果顯示，全面恢復(fù)睡眠通常發(fā)生在術(shù)后3至6個(gè)月之間。這些發(fā)現(xiàn)表明，睡眠既是急性術(shù)后問題，也是長(zhǎng)期術(shù)后關(guān)注點(diǎn)，需要臨床重視。目前關(guān)于心臟手術(shù)后睡眠質(zhì)量及恢復(fù)到術(shù)前水平所需時(shí)間的研究仍然很少。一項(xiàng)來(lái)自埃及的研究使用自報(bào)問卷發(fā)現(xiàn)，大約41%的患者需要超過(guò)3周才能恢復(fù)睡眠質(zhì)量。此外，近40%的患者報(bào)告存在入睡困難和清晨早醒，這是典型的失眠癥狀。研究指出，心臟手術(shù)后睡眠質(zhì)量不佳的原因包括傷口疼痛（約三分之一患者報(bào)告）、體感熱、嚴(yán)重咳嗽和疲勞。中國(guó)的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，心臟手術(shù)后兩周，幾乎一半患者睡眠質(zhì)量不佳（PSQI>8），約三分之一患者出現(xiàn)白天嗜睡（ESS>9）。雖然術(shù)后6個(gè)月睡眠質(zhì)量變化不大（同一患者群體中43% PSQI>8），但白天嗜睡有所下降（13%）。該研究通過(guò)行為記錄儀客觀評(píng)估睡眠，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1周至第2周總睡眠時(shí)間和睡眠效率顯著改善，而睡眠潛伏期和覺醒次數(shù)顯著減少。年齡、睡眠效率、PSQI、總睡眠時(shí)間及住院期間覺醒持續(xù)時(shí)間是術(shù)后6個(gè)月睡眠質(zhì)量的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素?？傮w來(lái)看，結(jié)合這些發(fā)現(xiàn)及我們的研究結(jié)果，失眠和睡眠質(zhì)量差是心臟手術(shù)后最常見的睡眠障礙，尤其是在出院后，這些問題主要由疼痛和體感熱引起。然而，對(duì)于改善術(shù)后睡眠質(zhì)量和失眠的潛在干預(yù)措施，無(wú)論是在住院期間還是出院后，仍缺乏系統(tǒng)研究，需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

我們的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期睡眠障礙（PSD）的高患病率及潛在影響。雖然在手術(shù)前干預(yù)睡眠障礙可能很重要，但在緊急或急診情況下往往不可行，受時(shí)間限制、術(shù)前壓力及患者焦慮影響，這些因素可能限制有效術(shù)前睡眠干預(yù)的實(shí)施。此外，手術(shù)本身及麻醉藥物（如阿片類）可通過(guò)減少慢波睡眠、抑制REM睡眠和覺醒，改變術(shù)后睡眠結(jié)構(gòu)，從而加重PSD風(fēng)險(xiǎn)。心臟手術(shù)等重大手術(shù)引起的創(chuàng)傷可激活先天及適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，被認(rèn)為是術(shù)后睡眠障礙及POD的病理基礎(chǔ)。因此，炎癥反應(yīng)（C反應(yīng)蛋白[CRP]和白介素6[IL-6]升高）似乎介導(dǎo)了POD的發(fā)生機(jī)制。此外，術(shù)前CRP水平及PSQI在非心臟手術(shù)后發(fā)生POD的患者中均顯著升高。鑒于阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者IL-6和CRP水平升高，需要認(rèn)識(shí)到PSD患者可能面臨更高的風(fēng)險(xiǎn)。了解這一風(fēng)險(xiǎn)因素有助于醫(yī)療專業(yè)人員不僅在術(shù)后密切監(jiān)測(cè)POD，還應(yīng)預(yù)期患者可能在術(shù)后數(shù)月仍持續(xù)經(jīng)歷睡眠障礙。

本綜述納入的干預(yù)研究中，大多數(shù)采用藥物干預(yù)，其余為非藥物干預(yù)?；诒揪C述及其他研究結(jié)果，褪黑素（相比奧沙西泮）可改善心臟手術(shù)后的睡眠質(zhì)量，但對(duì)POD無(wú)顯著影響；而右美托咪定可預(yù)防POD，但對(duì)術(shù)后睡眠質(zhì)量影響不顯著。以往系統(tǒng)綜述證實(shí)，褪黑素可顯著降低重大手術(shù)中POD的發(fā)生率。另有研究未支持右美托咪定對(duì)POD預(yù)防的顯著益處。上述研究中均使用相同的POD評(píng)估工具（CAM/ICU），但部分研究關(guān)注60歲以上人群，另一項(xiàng)研究關(guān)注18–85歲廣泛人群。結(jié)果差異可能與右美托咪定給藥劑量和時(shí)機(jī)不同有關(guān)。例如，一項(xiàng)研究在術(shù)后拔管后給予1μg/kg/40 min的右美托咪定，并連續(xù)給藥3晚；另一項(xiàng)在手術(shù)室開始靜脈輸注0.1μg/kg/h，術(shù)后逐步增至0.4μg/kg/h；另一項(xiàng)在術(shù)后直至ICU出科或7天內(nèi)給予0.1–0.4 μg/kg/h的不同劑量。根據(jù)部分研究結(jié)果，術(shù)后僅連續(xù)3天輸注右美托咪定可能有助于預(yù)防POD。褪黑素和右美托咪定通常不作為譫妄或失眠管理的一線治療，但可在特定情境下使用，例如褪黑素用于促進(jìn)老年人或晝夜節(jié)律紊亂者睡眠，右美托咪定用于重癥患者或需輕度鎮(zhèn)靜者。

另有研究顯示，鼻腔胰島素作為圍手術(shù)期神經(jīng)保護(hù)的藥物干預(yù)具有潛力，兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)前或術(shù)前+術(shù)后使用20單位鼻腔胰島素顯著降低POD發(fā)生率，并改善REM睡眠、深度睡眠、睡眠效率及總睡眠時(shí)間，尤其在接受體外循環(huán)的中年患者中效果明顯，提示其可能具有年齡及情境特異性益處。

非藥物干預(yù)的結(jié)果與其他研究一致，顯示夜間佩戴耳塞和眼罩可顯著改善睡眠質(zhì)量并降低POD發(fā)生率，但足部反射按摩對(duì)睡眠及POD無(wú)顯著影響。此外，兩項(xiàng)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究支持以護(hù)理為主導(dǎo)的多成分或綜合干預(yù)不僅可降低POD發(fā)生率，還能顯著改善術(shù)后睡眠質(zhì)量。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了非藥物、護(hù)理主導(dǎo)策略在優(yōu)化圍手術(shù)期睡眠以降低心臟手術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的潛力。為改善院內(nèi)術(shù)后睡眠，一些非藥物干預(yù)如音樂療法、認(rèn)知行為療法以及夜間佩戴眼罩和耳塞可顯著改善心臟手術(shù)后的睡眠質(zhì)量。

在我們以往的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管麻醉實(shí)踐和管理對(duì)于預(yù)防心胸外科術(shù)后認(rèn)知功能障礙至關(guān)重要，但認(rèn)知功能障礙是多因素現(xiàn)象，需要整體方法進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)。預(yù)防POD同樣關(guān)鍵，因?yàn)镻OD已知是長(zhǎng)期認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)因素。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了開發(fā)護(hù)理主導(dǎo)的譫妄預(yù)防干預(yù)的重要性，因?yàn)樽o(hù)士在術(shù)后與患者保持連續(xù)且直接的互動(dòng)。相比資源和時(shí)間密集的多學(xué)科干預(yù)方案（如HELP），護(hù)理驅(qū)動(dòng)的方法在臨床常規(guī)實(shí)施中可能更可行且具有成本效益。

需要注意的是，年齡是睡眠和POD的重要因素。已知年齡較大是POD的重要不可改變風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)，年齡相關(guān)的睡眠變化也存在。每增加10歲（18歲以上），總睡眠時(shí)間減少10分鐘，睡眠效率下降2.1%，WASO增加9.7分鐘，睡眠潛伏期增加1.1分鐘，覺醒指數(shù)增加2.1次/小時(shí)，AHI增加1.2次/小時(shí)。本綜述中所有研究均納入18歲以上成人，但大多數(shù)為60歲以上成人。盡管年齡是不可改變風(fēng)險(xiǎn)因素，但在未來(lái)研究制定個(gè)體化干預(yù)時(shí)應(yīng)予考慮。

盡管本文使用“睡眠質(zhì)量差”或PSD術(shù)語(yǔ)，但需注意其涵蓋范圍非常廣。在未來(lái)研究中，研究者可能需要明確具體睡眠障礙類型（如睡眠質(zhì)量低、失眠或睡眠效率低），以增強(qiáng)對(duì)術(shù)前術(shù)后睡眠軌跡的理解。

4.1優(yōu)勢(shì)與局限

本綜述提供了心臟手術(shù)患者睡眠與POD研究的全面概述，檢索策略系統(tǒng)且可復(fù)現(xiàn)。但未檢索灰色文獻(xiàn)，因?yàn)橐延卸囗?xiàng)高質(zhì)量同行評(píng)審研究評(píng)估了相關(guān)現(xiàn)象。盡管我們?cè)诖髮W(xué)健康科學(xué)圖書館員協(xié)助下制定了多數(shù)據(jù)庫(kù)廣泛檢索策略，但由于索引不一致或數(shù)據(jù)庫(kù)術(shù)語(yǔ)差異，可能未檢索到部分相關(guān)研究。我們修訂了檢索詞和策略以避免偏倚，同時(shí)保持了方法的包容性和全面性，并通過(guò)引用追蹤增強(qiáng)完整性。標(biāo)題與摘要篩選階段的評(píng)審者一致性中等（κ=0.38），反映出早期解讀的挑戰(zhàn)；全文階段一致性提高（κ=0.47）。需注意的是，該人群中針對(duì)PSD預(yù)防POD的干預(yù)研究極少，尤其是術(shù)后期，顯示患者術(shù)后仍存在睡眠障礙。此外，用于描述睡眠的指標(biāo)缺乏統(tǒng)一，PSD定義也非常寬泛。最后，由于納入Meta分析的研究數(shù)量有限，定量結(jié)果為初步發(fā)現(xiàn)，解讀需謹(jǐn)慎。

臨床實(shí)踐啟示

05

基于我們的研究結(jié)果，建議在主觀評(píng)估睡眠時(shí)使用有效可靠工具（如ESS、ISI、STOP-Bang、PSQI）。如可能，應(yīng)采用客觀測(cè)量而非患者自報(bào)。術(shù)后睡眠尚未得到充分研究，需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪（9個(gè)月、1年等），以為制定個(gè)體化干預(yù)加快睡眠質(zhì)量恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，使患者獲得正常睡眠或至少恢復(fù)術(shù)前睡眠質(zhì)量。此外，需要更多干預(yù)研究以改善術(shù)后睡眠質(zhì)量和管理失眠，尤其針對(duì)環(huán)境壓力因素（溫度、噪聲、光照）及不適管理，尤其是傷口疼痛和咳嗽。強(qiáng)烈建議進(jìn)行概念分析，以界定外科患者術(shù)語(yǔ)“睡眠恢復(fù)”的概念。

5.1臨床實(shí)踐啟示

根據(jù)本綜述結(jié)果，建議所有重大手術(shù)候選患者（如心臟、移植、骨科、神經(jīng)、肺及腹部手術(shù)）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，可使用標(biāo)準(zhǔn)工具如PSQI。盡管術(shù)前幾天進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)可能不切實(shí)際，但對(duì)于計(jì)劃接受心臟手術(shù)且存在OSA風(fēng)險(xiǎn)因素（肥胖[ BMI>30]）或主訴睡眠問題的患者，若資源和保險(xiǎn)允許，可進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)仍是客觀評(píng)估睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)，但資源密集且昂貴，因此活動(dòng)記錄儀在臨床和研究中提供了實(shí)用選擇。任何異常睡眠質(zhì)量或PSD指標(biāo)（如PSQI > 5或有睡眠障礙病史如OSA）應(yīng)被視為POD嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)POD。一些機(jī)構(gòu)可能有不同的POD預(yù)防預(yù)案，如MINDDS方案?；颊叩氖甙Y狀（入睡困難、維持睡眠困難）應(yīng)被記錄，以便后續(xù)臨床隨訪。術(shù)后減少噪聲和光照的干預(yù)有助于確保睡眠質(zhì)量，住院期間及出院后均適用。適當(dāng)?shù)奶弁垂芾硪脖匾驗(yàn)閭诓课唬ㄐ毓牵┨弁词遣涣妓叩闹饕颉Ｗo(hù)士在術(shù)后與患者保持最連續(xù)的互動(dòng)，因此護(hù)理主導(dǎo)的譫妄預(yù)防干預(yù)，尤其針對(duì)可調(diào)節(jié)的睡眠相關(guān)因素，可能比多學(xué)科方案更可行、成本效益更高。

結(jié)論

06

睡眠質(zhì)量差、失眠及睡眠呼吸障礙是最常見的PSD，并且是心臟手術(shù)后POD的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。無(wú)POD患者通常在術(shù)后約1個(gè)月恢復(fù)術(shù)前睡眠質(zhì)量，而發(fā)生POD的患者恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，可能需要3–6個(gè)月才能達(dá)到類似的術(shù)前基線睡眠水平。

（Varpaei H, Deka P, Robbins LB, Farhadi K, Reeves M, Mowbray F, Quan SF. Association Between Perioperative Sleep Disorders and Post-Operative Delirium in Cardiac Surgeries: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Sleep Res. 2025 Nov 8:e70241. doi: 10.1111/jsr.70241.）

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科簡(jiǎn)介

麻醉手術(shù)科建科于1979年，為浙江省醫(yī)學(xué)扶植學(xué)科，嘉興市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)支撐學(xué)科，國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，嘉興市圍術(shù)期精準(zhǔn)麻醉基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。麻醉科人才梯隊(duì)合理。麻醉科共有成員65人，其中麻醉醫(yī)生50名，麻醉護(hù)士14名，科研員1名，主任醫(yī)師10名，副主任醫(yī)師9名，博士3名，碩士35名，教授1名，副教授6名，碩士生導(dǎo)師4名。臨床上承擔(dān)嘉興地區(qū)老年危重病人麻醉聯(lián)合診療中心以及超聲可視化教學(xué)基地，推動(dòng)本地區(qū)舒適化醫(yī)療和圍術(shù)期快速康復(fù)外科快速發(fā)展。科研上主攻方向?yàn)槔夏昊颊邍g(shù)期臟器功能保護(hù)、精準(zhǔn)麻醉與可視化技術(shù)和圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的預(yù)防與發(fā)病機(jī)制三個(gè)方向，近三年承擔(dān)各級(jí)科研項(xiàng)目30余項(xiàng)，科研經(jīng)費(fèi)500余萬(wàn)元，發(fā)表論文80余篇，SCI 20余篇。醫(yī)教研共同發(fā)展為手術(shù)科室提供卓越的麻醉手術(shù)平臺(tái)。

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