今日（1月20日），新西蘭健康與殘疾事務(wù)委員會(huì)（Health and Disability Commission, HDC）發(fā)布一份最新的調(diào)查報(bào)告——報(bào)告中顯示，新西蘭一名20歲的智力障礙男子此前在監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)中因腸穿孔未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而死亡。

該委員指出，該機(jī)構(gòu)在護(hù)理上存在“嚴(yán)重系統(tǒng)性缺失”，包括員工培訓(xùn)不足和監(jiān)督不到位。

這名男子在報(bào)告中被稱(chēng)為“B先生”，患有罕見(jiàn)遺傳病——普拉德-威利綜合癥（Prader-Willi Syndrome，PWS），該病癥患者若無(wú)人監(jiān)管，可能會(huì)攝入危及生命的食物量。

2023年5月，B先生因腹部穿孔引發(fā)敗血癥，導(dǎo)致血液中酮癥酸中毒，入院前已病危。

B先生的父母曾向健康監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴，指出機(jī)構(gòu)及個(gè)別員工未能妥善照顧兒子，也未有效管理他的病情，導(dǎo)致他在六個(gè)月內(nèi)體重增加20公斤。父母還稱(chēng)，員工在他病情加重的前幾天未能識(shí)別明顯的健康警示信號(hào)。

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該護(hù)理機(jī)構(gòu)稱(chēng)，B先生在出事當(dāng)天“照?；顒?dòng)”，直至病情突然惡化。報(bào)告顯示，下午3點(diǎn)的班次交接時(shí)，員工對(duì)B先生當(dāng)日狀況的描述存在明顯差異。

約下午4點(diǎn)，B先生表示“頭暈、口渴”，被提供飲品。隨后他稱(chēng)從早餐以來(lái)未進(jìn)食，員工為其提供牛奶泡軟的燕麥餅早餐，他當(dāng)時(shí)感到“好些了”。

然而當(dāng)晚8點(diǎn)，員工再次喚醒他服藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)其語(yǔ)言含糊、床單弄濕，身體行動(dòng)受限。隨后出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、嘴唇干裂及腹部血管明顯等癥狀。B先生于20點(diǎn)48分被送往醫(yī)院。

HDC專(zhuān)家顧問(wèn)、擁有37年殘障護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的John Taylor指出，B先生所接受的護(hù)理“在多方面嚴(yán)重偏離預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)”。系統(tǒng)性失誤包括：PWS病情管理不力；領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督不足；記錄和交接不完整；員工對(duì)B先生的監(jiān)督不夠。

這些缺陷導(dǎo)致B先生快速增重及出現(xiàn)“食物事件”，如一次性吃掉整盤(pán)火腿、喝光冰箱牛奶。5月20日起，員工在交接中多次未傳遞關(guān)鍵信息，如食欲下降、頻繁如廁、腹痛和腹脹等，這些都是PWS患者的嚴(yán)重患病信號(hào)。員工未能及時(shí)尋求醫(yī)療幫助，也未對(duì)其健康狀況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充水分，而是完全依賴(lài)B先生自我報(bào)告。

HDC副專(zhuān)員Rose Wall表示，B先生的病情惡化及死亡“本可避免”，機(jī)構(gòu)未能提供安全措施應(yīng)對(duì)員工短缺，也未為員工提供PWS相關(guān)培訓(xùn)或資源，未充分利用家屬提供的支持信息。

HDC要求機(jī)構(gòu)向B先生家屬道歉，并提出多項(xiàng)整改建議，包括審查強(qiáng)制護(hù)理住戶(hù)的管理計(jì)劃、修訂操作程序、培訓(xùn)員工、檢查每日記錄和班次交接。

該護(hù)理機(jī)構(gòu)已接受違規(guī)認(rèn)定及HDC委員會(huì)建議，并表示已進(jìn)行多項(xiàng)改進(jìn)，包括招聘更多員工、設(shè)立新的質(zhì)量經(jīng)理職位，以及調(diào)整住戶(hù)分組管理方式。機(jī)構(gòu)聲明稱(chēng)：“B先生的死亡及調(diào)查結(jié)果已被我們高度重視，我們承諾以此為契機(jī)改善服務(wù)。”

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