僅半年治療，就有更高比例的乙肝患者，實現(xiàn)了既往需要治療幾年、十幾年才能達到的療效。

撰文 | 凌駿

如果不出意外，一款革命性的乙肝藥物將于今年進入臨床，并自此徹底改寫全球的乙肝治療格局。

近日，葛蘭素史克（GSK）宣布，旗下在研乙肝藥物bepirovirsen在臨床試驗中取得積極結(jié)果，展現(xiàn)出具有臨床意義的功能性治愈率，預(yù)計今年第一季度將在全球范圍內(nèi)申報上市。

實現(xiàn)慢性乙肝的功能性治愈，意味著患者不再需要服藥，罹患肝癌、肝硬化等嚴(yán)重疾病的風(fēng)險也降至近乎常人。這是乙肝診治領(lǐng)域幾十年來追逐的“圣杯”。

“一旦這類藥物最終被證實有效并正式獲批，它不僅將改寫目前的‘用藥指南’，臨床的診療流程、策略和目標(biāo)也將隨之改變，乙肝診治將開啟革命性的新紀(jì)元?！蹦戏结t(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師彭劼教授告訴“醫(yī)學(xué)界”。

破局乙肝“功能性治愈”

相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球有約2.57億慢性乙肝患者，其導(dǎo)致的肝癌占全球肝癌病例的約39%，并造成了數(shù)億例的乙肝相關(guān)肝硬化，每年導(dǎo)致約110萬人死亡。

彭劼告訴“醫(yī)學(xué)界”，目前，慢性乙肝的抗病毒治療，主要以長期、每日服用核苷類抗病毒藥物為主，它能抑制乙肝病毒的DNA復(fù)制，從而大大降低疾病進展為肝硬化、肝癌等并發(fā)癥的風(fēng)險。

“大約經(jīng)過幾年至十幾年的治療，一部分患者的表面抗原會降至較低水平，形成‘優(yōu)勢人群’。此時，臨床會考慮再啟動干擾素聯(lián)合治療，進一步追求乙肝表面抗原的清除。”彭劼表示。這也是目前實現(xiàn)乙肝功能性治愈的核心策略。

然而，這一過程較為漫長，且長期用藥的副作用管理、干擾素帶來的不良反應(yīng)、治療費用等問題，也影響了患者的治療依從性?！翱傮w而言，在長期口服核苷類藥物的慢性乙肝患者中，只有約1%~3%的人最終能實現(xiàn)功能性治愈?！?/p>

在這樣的情況下，小核酸類藥物的出現(xiàn)成為破局的關(guān)鍵，bepirovirsen正是其中的代表之一。

bepirovirsen是一種反義寡核苷酸類（ASO）小核酸藥物，它能通過基因沉默效應(yīng)，像“基因特警”一樣，在病毒RNA的層面進行精準(zhǔn)打擊，導(dǎo)致病毒蛋白無法合成，使得乙肝表面抗原等蛋白水平呈斷崖式下降。

圖1小核酸類藥物的大致作用機理

bepirovirsen此前發(fā)布的IIb期臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，僅僅經(jīng)過為期24周的治療，約9%~10%的慢性乙肝患者，實現(xiàn)了停藥半年后，乙肝表面抗原、病毒DNA持續(xù)檢測不到的功能性治愈。

同時，若患者開始治療時，基線的病毒表面抗原水平較低，功能性治愈的比例進一步提升至16%至25%。此外，后續(xù)一項小規(guī)模研究顯示，7名隨訪超過9個月的功能性治愈患者，100%維持了療效，始終保持在“停藥狀態(tài)”。

目前，GSK已宣布，bepirovirsen的III期試驗再次達到主要的“臨床治愈終點”，這項試驗包含了29個國家的1800多名患者，表明bepirovirsen聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療的功能性治愈率，顯著高于單獨使用標(biāo)準(zhǔn)治療的患者。

但GSK尚未披露具體的療效數(shù)據(jù)，公司稱，相關(guān)信息預(yù)計將在今年的學(xué)術(shù)會議上進行展示，并在學(xué)術(shù)期刊上正式發(fā)表。

乙肝治療新時代

事實上，不僅僅是bepirovirsen，面對當(dāng)前全球乙肝臨床治愈的現(xiàn)實困境，橫空出世的小核酸類藥物療法，已經(jīng)處在了爆發(fā)的前夕。

彭劼告訴“醫(yī)學(xué)界”，之所以傳統(tǒng)的核苷類抗病毒藥物，難以“治愈”乙肝，是因為它雖然能抑制病毒DNA的復(fù)制，卻無法清除肝細胞核內(nèi)的cccDNA，而cccDNA是已存在的穩(wěn)定的乙肝病毒DNA庫。

正是這些仍存在的乙肝病毒DNA庫，會源源不斷產(chǎn)生“病毒蛋白”，其中就包括乙肝表面抗原。乙肝表面抗原又會造成“免疫麻痹”，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)“失靈”，使得人體無法有效清除病毒，導(dǎo)致病毒長期在肝細胞里復(fù)制。

而不同于核苷類藥物，小核酸類藥物則直接針對乙肝病毒RNA實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊，包括信使RNA(mRNA)，導(dǎo)致無法合成病毒蛋白。

通常而言，即便仍存在乙肝病毒DNA庫，小核酸類藥物也能通過阻斷基因翻譯的過程，阻止包括乙肝表面抗原在內(nèi)，一系列病毒蛋白的生產(chǎn)。更重要的是，當(dāng)乙肝表面抗原的生產(chǎn)被持續(xù)阻斷，人體的免疫系統(tǒng)也將隨之“喚醒”，進一步加強對病毒的殺傷。

“就像把一顆石子扔在平靜的湖面上，小核酸類藥物激起的波瀾，促成了乙肝治療強大的推動力。我們可以看到，乙肝功能性治愈的時代已經(jīng)到來。”彭劼說。

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前，全球已有數(shù)十家企業(yè)啟動了治療乙肝的小核酸類藥物研發(fā)，至少12款在研產(chǎn)品進入臨床試驗階段。

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林教授聯(lián)合團隊，同樣牽頭了相關(guān)的臨床研究。2024年12月發(fā)布在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的臨床試驗結(jié)果表明，通過與干擾素聯(lián)用，siRNA小核酸類藥物Xalnesiran將乙肝治愈率提升至23%，且在“優(yōu)勢人群”中進一步上升至47%。

另據(jù)彭劼介紹，南方醫(yī)院也是bepirovirsenIII期臨床的全球多中心之一，且是全球入組患者數(shù)最多、質(zhì)量最高的中心。

“誠然，更長期的療效如何，用藥劑量、組合、療程是否還有優(yōu)化空間，還需要進一步研究。但就已有的數(shù)據(jù)而言，僅僅半年治療，就有更高比例的乙肝患者，實現(xiàn)了既往可能需要治療幾年、十幾年才能達到的療效。這是一個質(zhì)的飛躍?！迸韯抡f。

盡早啟動治療

站在疾病管理的角度，彭劼表示，小核酸類乙肝治療藥物的出現(xiàn)，還能極大改善患者的治療意愿和依從性。

“傳統(tǒng)的核苷類抗病毒藥物，患者和醫(yī)生都不知何時能停藥，很多人覺得治療‘沒個盼頭’，用著用著就失去了信心?！迸韯陆榻B，在既往的臨床實踐中，約50%的患者，治療半年或一年后會放棄醫(yī)囑，自行停藥，極大增加了肝硬化、肝癌等疾病的發(fā)生發(fā)展風(fēng)險。

此外，還有不少慢性乙肝患者，初診時已經(jīng)處于嚴(yán)重的疾病狀態(tài)?！拔覀兠刻煸陂T診‘痛心疾首’，很多患者還認(rèn)為，乙肝‘沒藥可治’，只要沒有癥狀、肝功能正常，就不用理會。等到身體不適再來醫(yī)院時，已經(jīng)發(fā)展成晚期肝硬化甚至肝癌了?！?/p>

在彭劼看來，小核酸類藥物將改變這一局面，“有限療程能極大提高依從性，醫(yī)生告訴患者，治療半年可能就好了，他們自然就會充滿信心，謹(jǐn)遵醫(yī)囑配合治療?！?/p>

彭劼強調(diào)：“但更重要的是，它還提示目前的慢性乙肝患者，即便新療法還未上市，也要盡快就醫(yī)，堅持治療?！?/p>

彭劼解釋，目前的證據(jù)表明，要想迅速實現(xiàn)乙肝的功能性治愈，單靠小核酸類藥物是不夠的，還需聯(lián)合核苷類抗病毒藥物或免疫療法。

“盡管小核酸類藥物的最佳用藥組合方案、順序和療程，仍缺乏充足的臨床數(shù)據(jù)加以明確，但所有的證據(jù)均指向一點——啟動小核酸類藥物治療時，患者基線的乙肝病毒表面抗原水平越低，越可能最終實現(xiàn)功能性治愈。”

“因此，它提示我們的患者，不要再觀望，要遵循醫(yī)囑迅速啟動現(xiàn)有的核苷類治療，先將乙肝病毒盡可能控制在較低水平。一旦未來新藥得到普及，再立即續(xù)上，這樣才能更快、更好地實現(xiàn)乙肝的功能性治愈?！迸韯聫娬{(diào)。

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

運營：莉 莉

責(zé)編：汪 航

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。