近日，何帆律師團隊成功代理一起因網(wǎng)絡(luò)平臺投保重大疾病保險引發(fā)的理賠糾紛案件。當事人通過互聯(lián)網(wǎng)平臺投保重疾險后確診惡性腫瘤，保險公司以投保時未如實告知既往病史為由拒賠并單方解除合同。陳偉律師緊扣《保險法》如實告知義務(wù)的法定構(gòu)成要件，精準論證未告知事項與保險事故無關(guān)性，最終法院一審判決保險公司支付全部保險金并承擔(dān)訴訟費用，充分維護了投保人合法權(quán)益。

案情介紹

2023年6月，原告通過某知名互聯(lián)網(wǎng)保險平臺向被告某人壽保險有限公司投?！澳衬持卮蠹膊”ｋU”，保險期間為1年，保險金額為20萬元。投保過程中，原告通過在線問卷方式完成健康告知事項。

2024年3月，原告因持續(xù)性身體不適前往醫(yī)院就診，經(jīng)病理檢查確診為肝細胞癌。原告隨即向保險公司提交理賠申請材料。

2024年5月，被告保險公司出具《理賠通知書》，以“投保時未如實告知既往體檢異常記錄”為由拒絕賠付，并單方解除保險合同。保險公司主張原告在投保前體檢報告顯示“肝內(nèi)鈣化灶”未予告知，認為該事項足以影響承保決定。

保險公司拒賠理由

1. 投保人故意隱瞞投保前體檢發(fā)現(xiàn)的“肝內(nèi)鈣化灶”情況；

2. 未告知事項屬于重要事實，直接影響風(fēng)險評估；

3. 依據(jù)保險合同條款約定，保險公司有權(quán)解除合同并拒賠。

團隊陳偉律師代理觀點

第一、投保人履行如實告知義務(wù)應(yīng)以保險人明確詢問為前提，本案健康告知問卷未涉及具體異常指標

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責(zé)任?！?/p>

本案中，保險公司在互聯(lián)網(wǎng)投保平臺的健康告知問卷僅籠統(tǒng)詢問“是否患有肝臟疾病”，未具體明確詢問“肝內(nèi)鈣化灶”等影像學(xué)表現(xiàn)，原告對此不負有主動告知義務(wù)。

第二、未告知事項與保險事故之間缺乏因果關(guān)系，不構(gòu)成法定解除事由

依據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。”

本案中，“肝內(nèi)鈣化灶”屬于良性影像學(xué)表現(xiàn)，與惡性腫瘤的發(fā)生無醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系，保險公司未能舉證證明該事項會直接影響承保決策。

第三、互聯(lián)網(wǎng)投保場景中保險人應(yīng)承擔(dān)更嚴格的詢問說明義務(wù)

針對互聯(lián)網(wǎng)保險的特點，陳偉律師強調(diào)：網(wǎng)絡(luò)投保流程中，保險人應(yīng)當通過清晰、明確、無歧義的方式設(shè)置詢問內(nèi)容，由于界面限制和操作簡便性要求，投保人對概括性問題的理解可能存在偏差，保險人對此應(yīng)承擔(dān)說明不足的不利后果。

案件結(jié)果

大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)人民法院經(jīng)審理作出判決，完全采納陳偉律師的代理意見

結(jié)語

本案是互聯(lián)網(wǎng)保險糾紛中關(guān)于如實告知義務(wù)認定的典型勝訴案例。隨著網(wǎng)絡(luò)投保普及，保險公司往往利用格式條款和概括性詢問規(guī)避理賠責(zé)任，卻忽視了《保險法》第十六條設(shè)立的公平原則。

何帆律師團隊精準把握司法實踐中對“重要事實”的認定標準，成功論證了未告知事項與保險事故的無關(guān)性，打破了保險公司“一刀切”拒賠模式。此案啟示廣大保險消費者：

? 網(wǎng)絡(luò)投保時應(yīng)仔細閱讀健康問卷，對不明確的問題可要求保險人澄清；

? 保險公司以未告知為由拒賠時，應(yīng)審查未告知內(nèi)容與所患疾病是否相關(guān)；

? 醫(yī)學(xué)上的良性表現(xiàn)與重大疾病通常不具有直接因果關(guān)系，不應(yīng)成為拒賠理由。

保險合同的本質(zhì)是最大誠信原則下的風(fēng)險保障，而非保險公司規(guī)避責(zé)任的工具。當消費者遭遇不當拒賠時，應(yīng)當積極通過法律途徑維護自身權(quán)益。我們將繼續(xù)秉持專業(yè)精神，為保險消費者提供精準有效的法律服務(wù)。