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一場(chǎng)PCI術(shù)中的驚險(xiǎn)救援

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是打通冠心病患者“心臟供血通道”的核心手段，其技術(shù)已日趨成熟，但在面對(duì)左主干病變、嚴(yán)重鈣化等復(fù)雜情況時(shí)，仍可能暗藏致命危機(jī)。今天要分享的這個(gè)病例[1]，就上演了一場(chǎng)PCI術(shù)中突發(fā)球囊破裂、左主干急性閉塞的生死急救......

術(shù)前警報(bào)：心臟“主干道”+多支血管嚴(yán)重堵塞

74歲的張大爺（化名）長(zhǎng)期患有2型糖尿病和高血壓，并且有冠心病病史，一直依靠藥物控制病情。最近半年，張大爺?shù)纳眢w狀況明顯下降，稍一活動(dòng)就會(huì)感到胸口發(fā)悶、心慌，走幾步就不得不停下來休息，其日常生活已受到很大影響。

為進(jìn)一步明確診斷與治療，張大爺入院接受系統(tǒng)檢查。其心電圖提示竇性心律，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)可見ST段壓低及T波倒置，表現(xiàn)為左心室勞損；經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖顯示心臟未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室收縮功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)保持在64%。

然而，隨后的經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果卻不容樂觀（圖1）。結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄，屬于左主干合并三支血管病變：左主干開口近端狹窄約70%，左前降支中段因鈣化狹窄達(dá)80%，左回旋支開口處鈣化狹窄約90%，右冠狀動(dòng)脈近端也有90%的狹窄。這意味著，為心臟供血的主要血管已多處嚴(yán)重“堵塞”，張大爺隨時(shí)面臨急性心肌梗死的危險(xiǎn)。

圖1：冠狀動(dòng)脈造影

突發(fā)意外：球囊破裂致血管閉塞，患者心跳驟停

針對(duì)張大爺?shù)膹?fù)雜病情，醫(yī)生制定了PCI方案，計(jì)劃對(duì)左主干分叉病變進(jìn)行支架植入。手術(shù)一開始還算順利，醫(yī)生先用血管內(nèi)沖擊波球囊（IVL）對(duì)左前降支和左主干的病變部位進(jìn)行預(yù)處理，隨后準(zhǔn)備對(duì)左回旋支的開口病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。

然而，就在醫(yī)生使用4.0mm×12mm非順應(yīng)性球囊，將壓力充至14個(gè)大氣壓時(shí)，意外突然發(fā)生——球囊破裂了！更危險(xiǎn)的是，當(dāng)醫(yī)生嘗試取出球囊系統(tǒng)時(shí)，球囊主體的中軸發(fā)生斷裂，部分球囊體連同遠(yuǎn)端標(biāo)記物被卡在了左回旋支的近端病變處，還引發(fā)了左主干冠狀動(dòng)脈F型夾層，導(dǎo)致血管突然閉塞！

瞬間，張大爺出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，緊接著心臟驟停。手術(shù)室里的氣氛驟然緊張，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)立即展開搶救，對(duì)他進(jìn)行電復(fù)律、心肺復(fù)蘇和氣管插管，終于暫時(shí)穩(wěn)住了他的生命體征。但此時(shí)，左主干血管閉塞導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，每多耽誤一分鐘，心肌細(xì)胞就會(huì)大量死亡，必須盡快恢復(fù)血管通暢。

緊急施救：bailout支架+“擠壓技術(shù)”，絕境逢生

面對(duì)這一危急情況，主治醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，啟動(dòng)緊急搶救方案。首先，醫(yī)生重新將指引導(dǎo)管就位，迅速為左主干至左前降支植入一枚3.5mm×18mm依維莫司洗脫支架，進(jìn)行bailout支架植入術(shù)。術(shù)后造影顯示（圖2），左前降支恢復(fù)了TIMI Ⅲ級(jí)血流（正常血流水平），這為后續(xù)治療贏得了寶貴時(shí)間。

圖2：術(shù)后造影

接下來，處理卡在左回旋支的球囊碎片成了關(guān)鍵。醫(yī)生通過微導(dǎo)管輔助，將導(dǎo)絲成功穿過左回旋支病變處，隨后進(jìn)行了充分的支架擴(kuò)張。但球囊碎片仍牢牢卡在血管壁上，常規(guī)的器械取出難度極大，且可能造成進(jìn)一步的血管損傷。

經(jīng)過快速評(píng)估，醫(yī)生決定采用“擠壓技術(shù)”：在左回旋支開口近端植入一枚4.0mm×12mm依維莫司洗脫支架，利用支架擴(kuò)張的力量，將殘留的球囊碎片緊緊壓在血管壁上，既避免了碎片脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，又保證了血管的通暢性。最后，醫(yī)生在左前降支中段再植入一枚3.25mm×28mm支架，與近端支架重疊，確保血管全程血流通暢。

術(shù)后通過血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查確認(rèn)（圖3），所有支架都擴(kuò)張良好，與血管壁貼合緊密，沒有殘留狹窄，左主干、左前降支和左回旋支均保持TIMI Ⅲ級(jí)血流。張大爺在術(shù)后第二天成功脫機(jī)拔管，生命體征穩(wěn)定，術(shù)后兩天便順利出院。隨訪6個(gè)月，他再也沒有出現(xiàn)心絞痛癥狀，生活質(zhì)量顯著提高。

圖3：檢查圖像

罕見并發(fā)癥的背后：這些風(fēng)險(xiǎn)要警惕

左主干冠狀動(dòng)脈閉塞是PCI術(shù)中極為罕見但致命的并發(fā)癥，發(fā)生率僅為0.07%，而因球囊破裂導(dǎo)致的左主干夾層并血管閉塞則更為少見。這類并發(fā)癥的發(fā)生，往往與多種因素相關(guān)：

• 患者基礎(chǔ)疾病：2型糖尿病、高血壓、高齡等，會(huì)導(dǎo)致血管壁彈性下降、脆性增加，進(jìn)一步增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

• 血管本身?xiàng)l件差：嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化伴鈣化、血管迂曲或狹窄程度極高，會(huì)增加球囊擴(kuò)張時(shí)的受力不均，容易導(dǎo)致球囊破裂；

• 操作相關(guān)因素：球囊尺寸過大（過度擴(kuò)張血管）、充氣壓力超過球囊額定壓力、病變預(yù)處理不充分等，都可能引發(fā)球囊破裂；

一旦發(fā)生球囊破裂伴血管閉塞，需立即采取措施：保持導(dǎo)絲在位是基礎(chǔ)，快速進(jìn)行bailout支架植入以恢復(fù)血管灌注，同時(shí)穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，避免因長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血導(dǎo)致左心室功能惡化。對(duì)于殘留的球囊碎片，若無法安全取出，“擠壓技術(shù)”是一種有效的替代方案，可將碎片固定在血管壁上，避免其移動(dòng)造成二次傷害。

小結(jié)

進(jìn)行復(fù)雜冠脈介入治療如同在“刀尖上跳舞”，每一步都充滿挑戰(zhàn)。對(duì)于左主干、嚴(yán)重鈣化等復(fù)雜病變，術(shù)者不僅需精通常規(guī)操作，更需對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)保持高度警覺，并預(yù)先熟悉多種急救技術(shù)方案。成熟的應(yīng)急流程、團(tuán)隊(duì)間的默契配合，以及多技術(shù)平臺(tái)的儲(chǔ)備，是保障手術(shù)安全、實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)危為安的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1].Ravikumar Aluri, Sujani Vinnakota, Lavanya Narra, Shyam Sundar Reddy P, Ajit Kumar Patnaik, Ruptured and trapped: balloon dissection of left main coronary artery successfully managed with bailout stenting—a case report,European Heart Journal - Case Reports, Volume 9, Issue 10, October 2025, ytaf525, https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaf525

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責(zé)任編輯：銀子

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