先天性疾病經(jīng)常成為保險(xiǎn)公司用來拒賠的“借口”

可你有沒有想過，就算保單上寫了“先天性疾病免責(zé)”，要是保險(xiǎn)公司沒盡到足夠的提示義務(wù)，這個(gè)條款也可能不算數(shù)？

今天我就通過一個(gè)典型案例，來看看當(dāng)先天性疾病碰上“沒加粗提示”的免責(zé)條款時(shí)，重疾險(xiǎn)拒賠的爭議會(huì)如何解決

案情回顧：嬰兒確診先天性疾病，保險(xiǎn)公司以免責(zé)條款拒賠

2022年初，張先生為剛出生的兒子購買一份少兒重疾險(xiǎn)，投保時(shí)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員僅簡單講解保障范圍，未提及免責(zé)條款，2023年，孩子體檢查出先天性心臟?。ǚ块g隔缺損），手術(shù)后張先生向保險(xiǎn)公司申請理賠。

可保險(xiǎn)公司經(jīng)過審核后卻拒絕進(jìn)行賠付，緣由是保單的“免責(zé)條款”當(dāng)中明明白白寫著，“先天性疾病以及其并發(fā)癥不在保障范圍之內(nèi)”。

張先生這才翻看保單找到該條款，他說投保時(shí)根本沒人提醒過有這么一條，而且這條款就混在普通條款里，既沒加粗也沒標(biāo)紅。

他覺得保險(xiǎn)公司是故意藏著關(guān)鍵的信息，兩個(gè)人來回商量來商量去也沒個(gè)結(jié)果，張先生沒轍了，就打算走法律途徑來維護(hù)自己的權(quán)益。

要是想要弄清楚這起糾紛的爭議點(diǎn)究竟是啥，那得先搞明白先天性疾病的醫(yī)學(xué)界定以及保險(xiǎn)保障的邏輯，

先天性的心臟病是胎兒在母體中心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天畸形，是兒童中最為常見的心臟病，發(fā)生概率約為0，6%至1%就本案中的房間隔缺損而言，乃是左右心房中間的間隔發(fā)育欠佳，出現(xiàn)血液分流狀況，可能會(huì)引發(fā)呼吸急促、生長緩慢等癥狀，部分患者需通過手術(shù)修補(bǔ)方可恢復(fù)正常生理功能。

從醫(yī)學(xué)方面來講，先天性疾病可不全都算成“投保時(shí)就已然存在的病癥”，有一些輕型的病例說不定要在孩子出生好幾個(gè)月乃至幾年之后才會(huì)被察覺。

在本案中，孩子的病情是在投保之后確診的，而且手術(shù)治療花了好幾萬，這正是張先生買重疾險(xiǎn)想要轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司直接以“先天性”為理由拒賠，完全沒考慮到條款提示義務(wù)的履行，顯然是不公平的。

作為處理過很多先天性疾病理賠糾紛的保險(xiǎn)理賠律師，我認(rèn)為這起案子的核心在于：保險(xiǎn)公司能不能憑著“沒加粗、沒提示”的先天性疾病免責(zé)條款就拒絕賠付？

依據(jù)相關(guān)《保險(xiǎn)法》之規(guī)定對于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭形式向投保人說明該條款的內(nèi)容；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

此處所說的“足夠引人矚目”，一般需要借助加粗、黑體、下劃線等醒目的格式來體現(xiàn)，

在這起案子當(dāng)中，保險(xiǎn)公司把“先天性疾病免責(zé)”那個(gè)條款藏在老長的合同文本里邊，既沒弄啥顯眼的標(biāo)識(shí)，也沒法拿出證據(jù)證明業(yè)務(wù)員跟張先生有過口頭講解。

從法官裁判的邏輯來看，這種“隱形免責(zé)”條款因?yàn)闆]滿足“提示義務(wù)”的法定要求，應(yīng)該被認(rèn)定為無效。

在實(shí)際的實(shí)例當(dāng)中，類似的判決一般也是依照這般原則：法院會(huì)認(rèn)真去核查免責(zé)條款的提示方式，要是碰到“弱化提示”“表述含混”這類狀況，一般會(huì)站在投保人那一方，支持他們的理賠訴求。

但每個(gè)個(gè)案的那些細(xì)節(jié)對最后的結(jié)果影響很大，

打個(gè)比方，要是保單里的免責(zé)條款沒加粗，但投保人在“已閱讀并理解所有條款”的確認(rèn)欄簽了名，而且保險(xiǎn)公司還能拿出錄音來證明有過口頭說明，那判決結(jié)果或許就大不一樣。

所以遇到重疾險(xiǎn)拒賠的情況，千萬別只憑自己的主觀判斷，一定要讓專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師來梳理證據(jù)鏈。

還有一個(gè)案例，劉女士給女兒投保了重疾險(xiǎn)，孩子被確診為先天性膽道閉鎖后申請理賠，保險(xiǎn)公司以“先天性疾病免責(zé)”為由拒賠，最后法院支持了保險(xiǎn)公司的主張。

這兩樁案子結(jié)局不同，關(guān)鍵之處就在于條款的提示辦法，

劉女士的保單里，“先天性疾病免責(zé)”條款被單獨(dú)列為“重要提示”章節(jié)還用加粗的黑體字印刷，而且投保單上有劉女士手寫的“本人已仔細(xì)閱讀并理解免責(zé)條款，同意接受其約束”字樣。

保險(xiǎn)公司還提交了投保時(shí)的視頻錄像，能證明業(yè)務(wù)員逐字解釋了該條款。

法院認(rèn)為，這種情況下，保險(xiǎn)公司已經(jīng)充分履行了提示和說明義務(wù)，免責(zé)條款是有效的。

這也再次表明，保險(xiǎn)合同里“提示義務(wù)”的履行情況，是左右法律維權(quán)成敗的關(guān)鍵小細(xì)節(jié)，

先天性疾病引發(fā)的理賠爭議，表面上看是對“疾病性質(zhì)”的認(rèn)定問題，實(shí)際上是保險(xiǎn)公司是否履行了條款提示義務(wù)的較量。很多當(dāng)事人碰到這種拒賠情況，要么因?yàn)榭床欢贤瑮l款就放棄維權(quán)，要么因?yàn)槿狈ψC據(jù)意識(shí)而錯(cuò)過了勝訴的機(jī)會(huì)。

何帆律師擁有醫(yī)學(xué)方面的背景，能夠精準(zhǔn)區(qū)分“先天性病癥”與“投保之后新出現(xiàn)的病癥”的醫(yī)學(xué)界限，不會(huì)被保險(xiǎn)公司的那些概念給混淆帶偏；

何帆律師曾有過在保險(xiǎn)公司當(dāng)法律顧問的經(jīng)歷，清楚他們慣用拿條款漏洞來搞拒賠那一套，能立馬找到“未提示”“未說明”這類關(guān)鍵的突破口；