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處方細(xì)節(jié)決定療效，避免錯(cuò)誤用藥風(fēng)險(xiǎn)。

撰文：藥學(xué)服務(wù)者

鈣是維持人體神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)、細(xì)胞膜和毛細(xì)血管通透性正常功能所必需。維生素D能參與鈣和磷的代謝，在促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)、峰值骨量的獲得、促進(jìn)骨骼礦化、維持鈣磷代謝及骨穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要生理作用。

臨床鈣劑按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為無(wú)機(jī)鈣和有機(jī)鈣兩大類(lèi)，無(wú)機(jī)鈣主要包括碳酸鈣、磷酸鈣、氫氧化鈣等，有機(jī)鈣主要包括枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等，臨床常應(yīng)用的維生素D制劑包括包括非活性維生素D（如普通維生素D?、D?）、活性維生素D及其類(lèi)似物（包括骨化三醇、阿法骨化醇及艾地骨化醇）。鈣劑和維生素D制劑都是治療骨質(zhì)疏松疾病的基礎(chǔ)用藥，臨床在使用時(shí)長(zhǎng)存在哪些問(wèn)題呢？

一、制劑選擇不當(dāng)

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處方一：患者臨床診斷骨軟化癥、慢性腎病，開(kāi)具維生素D滴劑400IU 每日一次 口服。

解析：維生素D滴劑為非活性維生素D，需經(jīng)肝、腎羥化活化后發(fā)揮作用?；颊呗阅I病，腎臟活化功能障礙，普通維生素D滴劑無(wú)法轉(zhuǎn)化為活性形式，無(wú)法糾正骨軟化癥的骨礦化障礙，還可能增加鈣磷代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)，建議替換為活性維生素D?如骨化三醇軟膠囊。

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處方二、患者40歲，臨床診斷骨質(zhì)疏松癥，血清25-羥基維生素D?[25(OH)D?]30ng/mL，肝腎功能正常，開(kāi)具骨化三醇軟膠囊0.5μg 每日一次（qd）口服（po）。

解析：活性維生素D及其類(lèi)似物適用于腎臟1α羥化酶功能減弱的人群，尤其推薦用于年齡65歲及以上人群、腎小球?yàn)V過(guò)率低于60mL/min者或存在1α羥化酶減少者，一般不能用于維生素D缺乏的常規(guī)補(bǔ)充。該患者的情況能夠正常將普通維生素D轉(zhuǎn)化為活性形式，無(wú)需直接補(bǔ)充活性維生素D。建議替換為維生素D滴劑 400IU/d。

二、給藥時(shí)機(jī)不合理

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處方一：患者臨床診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，實(shí)驗(yàn)室檢查：血清25(OH)D? 35ng/mL，開(kāi)具碳酸鈣片0.75g 每日三次餐前服用。

解析：碳酸鈣空腹服用會(huì)導(dǎo)致吸收效率低下，胃腸道的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。建議碳酸鈣改為隨餐服用或餐后服用。

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處方二：患者診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，開(kāi)具阿侖膦酸鈉片10mg qd po，枸櫞酸鈣片1.5g qd po（與阿侖膦酸鈉片同服）。

解析：阿侖膦酸鈉屬于雙膦酸鹽類(lèi)藥物，其口服吸收極易受鈣、鎂、鋁等金屬離子影響，會(huì)與藥物在胃腸道內(nèi)形成不溶性復(fù)合物，大幅減少藥物的生物利用度。處方中枸櫞酸鈣片含鈣離子，與阿侖膦酸鈉片同服會(huì)直接導(dǎo)致兩者在胃腸道發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，降低阿侖膦酸鈉的吸收效率，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的抗骨質(zhì)疏松效果。建議枸櫞酸鈣片與阿侖膦酸鈉服藥時(shí)間間隔≥2小時(shí)。

三、用量不適宜

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處方一：患者女性，58歲，絕經(jīng)后，臨床診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，患者無(wú)腎功能不全、高鈣血癥病史。日常飲食鈣攝入約400mg/d。開(kāi)具碳酸鈣D?咀嚼片（每片含元素鈣 500mg，維生素D?200IU），2片 每日兩次（bid） po。

解析：患者補(bǔ)充劑鈣劑量為2000mg/d，疊加飲食鈣 400mg/d，每日總鈣攝入達(dá) 2400mg，超過(guò)可耐受最高攝入量2000mg/d，過(guò)量易導(dǎo)致高鈣血癥、高鈣尿癥，增加腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。建議改為碳酸鈣D?咀嚼片1片bid po。

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處方二：患者28 歲男性，辦公室職員，診斷為維生素D缺乏癥，檢查提示血清25(OH)D? 18nmol/L，患者無(wú)骨質(zhì)疏松、鈣代謝異常病史，日常久坐，戶(hù)外活動(dòng)少，飲食鈣攝入約500mg/d。開(kāi)具維生素D?滴劑100IU qd po；碳酸鈣片（每片含元素鈣 300mg），用法：1片bid po。

解析：患者血清25(OH)D?濃度低，目前每日100IU維生素D?無(wú)法糾正維生素D缺乏，也無(wú)法有效促進(jìn)鈣吸收。對(duì)于維生素D缺乏或不足者，可首先嘗試每日口服800~2000IU維生素D，根據(jù)患者情況個(gè)體化補(bǔ)充維生素D，定期檢測(cè)血清25(OH)D?水平，以判斷療效和調(diào)整劑量，建議血清25(OH)D?濃度應(yīng)至少達(dá)到20 ng/mL，最好達(dá)到30 ng/mL以上。建議調(diào)整為維生素D?滴劑400IU bid po，并根據(jù)患者情況進(jìn)一步調(diào)整用藥。

四、存在藥物相互作用

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處方一：患者女性，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（肺炎支原體感染）、骨質(zhì)疏松癥，無(wú)腎功能不全、高鈣血癥病史，飲食鈣攝入約400mg/d。開(kāi)具多西環(huán)素片100mg bid po（早晚餐后半小時(shí)）；碳酸鈣D?片（每片含元素鈣 600mg，維生素D 3200IU），用法：1 片 qd po（與多西環(huán)素同服）。

解析：多西環(huán)素通過(guò)胃腸道吸收發(fā)揮抗菌作用，碳酸鈣的鈣吸收也依賴(lài)腸道溶解，兩藥均在餐后半小時(shí)同服，鈣離子與多西環(huán)素直接接觸，容易形成不溶性絡(luò)合物，導(dǎo)致兩者吸收同時(shí)受損。建議多西環(huán)素片早晚餐前半小時(shí)服用，碳酸鈣D?片早晚餐后半小時(shí)服用。

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處方二：患者男性，58歲，診斷為高血壓2級(jí)、維生素D缺乏癥，檢查提示血清25(OH)D?22nmol/L，無(wú)骨質(zhì)疏松、腎功能不全病史，日常戶(hù)外活動(dòng)約10 分鐘/日，飲食鈣攝入約500mg/d。開(kāi)具氫氯噻嗪片25mg qd po；碳酸鈣D?咀嚼片（每片含元素鈣 500mg，維生素D?200IU） 1 片 bid po；維生素D?軟膠囊800IU qd po。

解析：氫氯噻嗪屬于噻嗪類(lèi)利尿劑，能夠減少腎臟遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的排泄，促進(jìn)鈣重吸收，使血鈣輕度升高。碳酸鈣D?與維生素D?聯(lián)用（每日元素鈣 1000mg + 維生素D? 1200IU），疊加利尿劑的鈣重吸收作用，會(huì)超出安全范圍，血鈣升高風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其長(zhǎng)期聯(lián)用可能引發(fā)高鈣血癥。建議換用不影響鈣排泄的降壓藥，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)(2021)[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2021, 27(7): 937-944.

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[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(6).573-611.

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：銀子

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