Medical Gaslighting: A New Colloquialism

編譯自：Commentary. The American Journal of Medicine. Issue 10 October 2024 圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

【引言】
“煤氣燈效應(yīng)”已成為主流文化中的熱門術(shù)語(yǔ)，并被列為《韋氏詞典》2022年度詞匯。該術(shù)語(yǔ)最早源于1938年的英國(guó)戲劇《煤氣燈》，劇中一名男子策劃詭詐陰謀，試圖讓妻子相信自己精神失常，從而奪取她的遺產(chǎn)。這個(gè)曾在精神病學(xué)文獻(xiàn)中用于描述親密關(guān)系中操縱性互動(dòng)模式的詞匯，其含義已逐漸演變，如今也涵蓋了政治領(lǐng)域的馬基雅維利式（Machiavellian）行為。近期，“醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)”這一概念被創(chuàng)造出來(lái)，用于描述患者的臨床關(guān)切遭到主治醫(yī)生不當(dāng)駁回或否定的負(fù)面體驗(yàn)。然而，與所有主流術(shù)語(yǔ)一樣，其用法很快變得聳人聽(tīng)聞，且被不恰當(dāng)?shù)嘏c其他各類“不良”臨床體驗(yàn)混為一談——這些體驗(yàn)包羅萬(wàn)象，從溝通障礙、醫(yī)療方案分歧到患者期望不匹配等。在本文中，我們希望為“醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)”這一現(xiàn)象提供坦誠(chéng)且客觀的視角。為改善臨床實(shí)踐中的醫(yī)患關(guān)系，這一問(wèn)題必須從根源上得到解決。

Gaslight is a 1944 mystery thriller film directed by George Cukor, and adapted from the successful 1938 play Gas Light by British dramatist Patrick Hamilton.

【醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)定義】
我們將“醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)”定義為：由于醫(yī)生的認(rèn)知不足、隱性偏見(jiàn)或醫(yī)療父權(quán)主義，在未進(jìn)行適當(dāng)醫(yī)療評(píng)估的情況下，否定患者真實(shí)臨床關(guān)切的行為。需要明確的是，與其他形式的煤氣燈效應(yīng)不同，“醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)”中，醫(yī)護(hù)人員的行為意圖通常并非出于欺騙動(dòng)機(jī)而刻意操縱患者。相反，醫(yī)療場(chǎng)景中的“煤氣燈效應(yīng)”往往源于以下原因：醫(yī)生對(duì)疾病實(shí)體缺乏認(rèn)知或理解、對(duì)特定臨床表現(xiàn)存在先入為主的觀念、對(duì)某些患者群體抱有潛意識(shí)/無(wú)意識(shí)偏見(jiàn)，或是單純因傲慢而認(rèn)定自己在臨床知識(shí)和決策方面具有優(yōu)越性。歸根結(jié)底，大多數(shù)令人不滿的煤氣燈行為都是由系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)與偏見(jiàn)所驅(qū)動(dòng)的。

作為不當(dāng)駁回真實(shí)臨床關(guān)切的醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)

在“醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)”中，涉事醫(yī)生必然是在無(wú)正當(dāng)理由或未開(kāi)展必要評(píng)估的情況下，過(guò)早駁回了患者真實(shí)的臨床關(guān)切。這種現(xiàn)象在臨床實(shí)踐中確實(shí)存在，尤其多見(jiàn)于那些有慢性、非特異性軀體主訴的患者群體。例如，若一名有已知精神疾病/軀體形式障礙病史的患者出現(xiàn)胸痛癥狀，醫(yī)生若僅將其歸因?yàn)椤靶睦硪蛩亍倍贿M(jìn)行必要評(píng)估，便屬于職業(yè)失職，且構(gòu)成煤氣燈行為。然而，必須承認(rèn)的是，軀體化癥狀是一個(gè)普遍存在且頗具挑戰(zhàn)性的臨床問(wèn)題。對(duì)于因非特異性癥狀而反復(fù)就醫(yī)、存在健康尋求行為的患者，恰當(dāng)?shù)脑\療管理需要在以下兩方面取得微妙平衡：一方面要認(rèn)真對(duì)待患者的臨床主訴、維護(hù)良好的治療關(guān)系，另一方面要避免不必要或過(guò)度的檢查。

此外，醫(yī)生可能會(huì)基于合理的臨床依據(jù)——例如醫(yī)療/生理層面的無(wú)效性、低檢測(cè)前概率或不利的獲益-風(fēng)險(xiǎn)分析——拒絕患者提出的特定檢查或治療請(qǐng)求。在更極端的情況下，還存在部分患者為獲取次要獲益而表現(xiàn)出操縱性健康尋求行為的情況，此時(shí)醫(yī)生有必要設(shè)定嚴(yán)格的職業(yè)邊界，并完全拒絕其相關(guān)請(qǐng)求。

與醫(yī)生認(rèn)知不足、隱性偏見(jiàn)或醫(yī)療父權(quán)主義相關(guān)的醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)

首先，存在一些復(fù)雜、鮮為人知或病理機(jī)制尚未明確的臨床疾病實(shí)體。由于醫(yī)學(xué)界對(duì)這些疾病的病理生理學(xué)機(jī)制缺乏共識(shí)，醫(yī)生可能會(huì)將患者合理的癥狀和主訴錯(cuò)誤地歸因于非醫(yī)學(xué)原因或“功能性”原因。典型案例包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、“長(zhǎng)新冠綜合征”或慢性萊姆病?等疾病，這些疾病常表現(xiàn)為非特異性軀體癥狀，且醫(yī)生對(duì)其認(rèn)知有限，導(dǎo)致許多患者陷入漫長(zhǎng)的診斷歷程，其主訴在臨床場(chǎng)景中反復(fù)遭到駁回或誤診。事實(shí)上，“功能性”神經(jīng)系統(tǒng)癥狀乃至明顯的精神癥狀，往往可能由潛在的器質(zhì)性病因引發(fā)，但由于醫(yī)生的認(rèn)知不足和檢查力度不夠，最終被誤診為原發(fā)性精神健康問(wèn)題。

其次，醫(yī)生可能持有某些隱性偏見(jiàn)和刻板印象，進(jìn)而導(dǎo)致他們對(duì)不同患者采取差異化對(duì)待。眾所周知，醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)對(duì)弱勢(shì)/邊緣化患者群體的影響尤為嚴(yán)重，例如老年人、女性、少數(shù)族裔、LGBTQ群體以及精神疾病患者——這正是因?yàn)獒槍?duì)這些群體的潛意識(shí)偏見(jiàn)相對(duì)普遍。舉例來(lái)說(shuō)，老年人的慢性疼痛可能被當(dāng)作“衰老的自然現(xiàn)象”而被忽視；而女性的癥狀相比男性更易被淡化處理，原因是存在一種刻板印象，認(rèn)為女性對(duì)自身經(jīng)歷的表達(dá)更情緒化、更具戲劇性。此外，與白人患者相比，黑人（非洲裔美國(guó)人）患者的癥狀更有可能被歸因于“詐病”。

第三，盡管患者自主權(quán)和共同決策已成為醫(yī)療服務(wù)提供中的重要理念，但仍有部分醫(yī)生在臨床決策和治療環(huán)節(jié)，固執(zhí)地秉持“醫(yī)生最懂”這一陳舊的父權(quán)主義醫(yī)療實(shí)踐價(jià)值觀。在這類情況下，醫(yī)生因優(yōu)越感而生的傲慢可能導(dǎo)致患者的臨床癥狀被忽視，其關(guān)切也無(wú)法得到解決。

由系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)與偏見(jiàn)從根本上驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)

在節(jié)奏緊張的臨床實(shí)踐中，決策往往依賴臨床啟發(fā)法或診斷算法，而這些方法本身存在認(rèn)知偏誤風(fēng)險(xiǎn)。例如，“5F”原則（肥胖、多產(chǎn)、四十歲、女性、膚色白皙）是實(shí)習(xí)生常用的臨床助記符，用于記憶膽石癥的危險(xiǎn)因素——然而，過(guò)度依賴此類簡(jiǎn)化的經(jīng)驗(yàn)法則可能會(huì)引發(fā)偏見(jiàn)，并導(dǎo)致診斷過(guò)早終止。此外，許多既定的臨床算法被發(fā)現(xiàn)包含由訓(xùn)練數(shù)據(jù)或模型開(kāi)發(fā)者引入的種族和性別偏見(jiàn)。例如，奧伯邁耶等人（2019年）的研究表明，美國(guó)廣泛使用的一款醫(yī)療算法導(dǎo)致黑人患者必須比白人患者“病得更重”，才能獲得同等水平的醫(yī)療護(hù)理。最后，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“隱性課程”也會(huì)助長(zhǎng)無(wú)意識(shí)隱性偏見(jiàn)的形成——當(dāng)學(xué)生在輪轉(zhuǎn)期間，從臨床互動(dòng)中觀察到歧視性或刻板印象相關(guān)行為時(shí)，這種偏見(jiàn)便會(huì)逐漸滋生。當(dāng)系統(tǒng)性偏見(jiàn)根深蒂固時(shí)，不幸的是，煤氣燈效應(yīng)會(huì)成為主治醫(yī)生及其學(xué)員均會(huì)表現(xiàn)出的一種習(xí)得性、潛意識(shí)且本能的行為。

【結(jié)論】

總而言之，我們認(rèn)為醫(yī)療煤氣燈效應(yīng)是醫(yī)療體系中一個(gè)真實(shí)存在的問(wèn)題。作為醫(yī)學(xué)界同仁，我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)行誠(chéng)懇的自我反思，并積極指出且糾正煤氣燈行為。我們的培訓(xùn)文化也應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：培養(yǎng)對(duì)患者的深入理解并挖掘其潛在關(guān)切；學(xué)會(huì)以專業(yè)態(tài)度和同理心應(yīng)對(duì)非特異性臨床表現(xiàn)或鮮為人知的疾病實(shí)體；識(shí)別并根除臨床護(hù)理中的隱性偏見(jiàn) 。

【原文】

https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(24)00396-6/fulltext

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