這兩萬三千塊的非醫(yī)保用藥，不在理賠范圍里，我們不賠！

交通意外做完手術(shù)，9.6萬的醫(yī)療費里差不多四分之一得自己出，去年張先生拿著理賠申請表，被保險公司這么一說，心里不太舒服。

好多人遇到這種情況，都會覺得“保險公司按條款來，只能自己認(rèn)了”，可實際情況是：“非醫(yī)保用藥不賠”這個看似“應(yīng)該的”條款很可能是無效的格式條款！

今天我們就用張先生的例子，分析法律對這類條款的認(rèn)定邏輯，教你怎么用專業(yè)方法讓保險公司乖乖賠付。

案情簡介

2023年4月的一個周末，張先生駕駛著自己的車輛攜家人前往郊外游玩，于一處環(huán)島路口與一輛闖紅燈的貨車發(fā)生碰撞，劇烈的撞擊致使張先生右腿粉碎性骨折，隨即被緊急送往醫(yī)院救治，醫(yī)生表示，若要恢復(fù)良好并減少后遺癥，需使用進(jìn)口鋼板以及特殊的消炎藥，而這些材料和藥物不在醫(yī)保范疇內(nèi)。

為使腿能正常康復(fù)張先生同意治療方案可出院結(jié)算時9.6萬醫(yī)療費用令他意外其中2.3萬是是非醫(yī)保用藥及進(jìn)口器械費用張先生憶起投保機(jī)動車綜合商業(yè)保險含第三者責(zé)任險與醫(yī)療費用賠付遂趕忙整理病歷、費用清單、藥品明細(xì)向保險公司提交全額理賠申請。

但保險公司的回應(yīng)讓他很失望：“按照保險合同規(guī)定，非醫(yī)保用藥不在賠償范圍，我們只能承擔(dān)7.3萬醫(yī)保內(nèi)的費用，剩下的2.3萬得你自己出。"

張先生又急又疑惑，說：“用藥和器械都是醫(yī)生根據(jù)病情定的，我也沒選擇的份兒，憑啥不賠?"

他多次和保險公司溝通，對方要么拿合同條文當(dāng)借口，要么說這是行業(yè)通例，就是不肯讓步。

看著手里的巨額自付單據(jù)，張先生很無奈，后來經(jīng)朋友推薦找到我，想弄明白“非醫(yī)保用藥不賠”到底合不合法，自己的2.3萬能不能要回來。

何帆律師解讀

接手張先生的案子之后，我馬上抓住了核心爭議：保險公司的“非醫(yī)保用藥不賠”條款是否具有法律效力？要解決這個問題，需嚴(yán)格依照《保險法》對格式條款的規(guī)定來辦。這也是許多人被“條款圈套”欺騙的關(guān)鍵，更是讓張先生讓保險公司心服口服的關(guān)鍵所在。

首先要明確，“非醫(yī)保用藥不賠”是典型的免去保險人義務(wù)的格式條款，依據(jù)《保險法》第十七條第二款此類條款生效需達(dá)成“雙重義務(wù)”：其一為“提示義務(wù)”需將條款置于合同顯眼之處以加粗、標(biāo)紅、彈窗等方式使投保人得以看見；其二乃“明確說明義務(wù)”要主動向投保人闡釋“何為非醫(yī)保用藥”“不賠對理賠金額有何影響”令投保人知曉條款之后果。

少一個義務(wù)，條款就無效。我找張先生找出保險合同，發(fā)現(xiàn)“非醫(yī)保用藥不賠”這一條款藏于“醫(yī)療費用賠償范圍”那部分的小字中，字體與其他內(nèi)容相同，未加粗；張先生稱投保時業(yè)務(wù)員跟他說“醫(yī)療費用能全額賠”，根本沒提及“非醫(yī)保不賠”，甚至沒讓他看完完整條款，只讓他在最后一頁簽了名。此事表明保險公司連最基本的“提示責(zé)任”都未履行，這樣該條款從一開始就不生效。

更重要的是，就算條款有提示，還要看“合不合理”。

我過去在法院擔(dān)任員額法官，經(jīng)手過好幾十樁“非醫(yī)保用藥拒賠”的保險糾紛案件，知曉法院的裁判門道，會著重去查“非醫(yī)保用藥有沒有醫(yī)療必需性。

要是醫(yī)生根據(jù)病情判斷，非醫(yī)保藥物屬于“治療必需、沒有醫(yī)保替代藥物”，那就算條款有提示，保險公司也不能拒賠——因為保險的本質(zhì)是“保障風(fēng)險”，不是“限制必要醫(yī)療”。

就像之前審理的一個案子，被保人因為車禍需要用進(jìn)口凝血藥物，醫(yī)保里沒有替代的，保險公司拿“非醫(yī)?！碑?dāng)理由拒賠，最后法院判保險公司敗訴，原因就是用藥是必要的，條款不能排除合理的醫(yī)療需求。

談及張先生的案件，我們做了一件重要之事：讓主治醫(yī)生開具《用藥必要性證明》，明確寫明“進(jìn)口鋼板生物相容性佳，適用于粉碎性骨折的患者，可降低術(shù)后感染風(fēng)險；非醫(yī)保消炎藥物針對患者過敏體質(zhì)，醫(yī)保中同類藥物或許會引發(fā)過敏反應(yīng)，所以使用該藥具有醫(yī)學(xué)上的必要性，不存在合適的替代方案。

拿著這份證明，再加上“條款沒提示說明”的實際情況，我們向保險公司給出法律分析意見，指出它拒賠的原因既沒有法律依據(jù)，還違背保險保障的本質(zhì)。

最后保險公司意識到自己的問題，既不能證明履行了提示說明的職責(zé)，也不能否認(rèn)用藥的必要性，最后只能同意全額補(bǔ)償9.6萬醫(yī)療費，其中包括2.3萬非醫(yī)保的費用。

碰到“非醫(yī)保用藥不賠”這類情況，別馬上妥協(xié)，先仔細(xì)查看條款中有無相關(guān)提示說明，然后找醫(yī)生確認(rèn)用藥是否確實必要，把這兩步做好，就能識破保險公司拿“條款”當(dāng)借口的那套做法.

簡單的說，“非醫(yī)保用藥不賠”屬免責(zé)類格式條款，需顯著提示并明確說明才具法律效力；若用藥有醫(yī)療必要性且保險公司未盡提示說明義務(wù)，該條款無效力，保險公司應(yīng)全額理賠，關(guān)鍵是要證明保險公司未履行提示義務(wù)且用藥有必要性，以此反駁其拒賠理由。

類似案例

不過不是所有“非醫(yī)保用藥拒賠”的案子保險公司都會輸，我之前在判決文書網(wǎng)上看到過一個案件，結(jié)果和張先生案子的結(jié)果完全不一樣，這能讓大家更清楚地明白“條款效力”的范圍。

在那個案件中，被保人李先生投保時，保險公司將“非醫(yī)保用藥不賠”條款以加粗紅色字體單獨列于“免責(zé)條款聲明頁”，并讓李先生在該頁單獨簽字，簽字內(nèi)容為“已閱讀并領(lǐng)會非醫(yī)保用藥不賠條款及法律后果”；投保后保險公司通過電話回訪，再次確認(rèn)李先生知曉該條款，且有錄音記錄。

后來李先生出了車禍?zhǔn)軅昧朔轻t(yī)保的藥，保險公司不給賠，李先生就去起訴，法院審理后認(rèn)為，保險公司已經(jīng)好好盡到提示說明的義務(wù)了，條款內(nèi)容也清楚，最后就支持了保險公司不賠的決定。

同樣是“非醫(yī)保用藥不賠償”，為啥結(jié)果不一樣？

核心就在“保險公司是否盡到雙重義務(wù)”

張先生的案子屬于“條款中有小字，沒有向他人明確說明”的情況李先生的案子則是“條款醒目、單獨簽了字、還通過電話予以確認(rèn)”。這也說明，法律一方面要保護(hù)投保人的權(quán)益，防止保險公司暗中做些不透明的操作；另一方面必須尊重那些“雙方已清楚約定”的有效條款，關(guān)鍵就在于，保險公司有沒有“提前把規(guī)則講得清清楚楚、做到位”

結(jié)語

生病受傷本就夠讓人難受的，若再因“非醫(yī)保用藥不予賠付”的條款影響理賠，那真是雪上加霜，許多人覺得“條款寫了就得認(rèn)可”，卻不知法律早已給格式條款劃定了“紅線”沒提示、沒解釋的條款，不管怎么寫都不算數(shù)；該有的醫(yī)療需求，無論怎么限定都得賠付。

若遇保險公司以非醫(yī)保用藥為由不予賠付的情況，不清楚條款是否生效，有醫(yī)生開具的證明卻不知如何運用。莫慌，何帆律師可幫你分析條款中提示說明責(zé)任是否履行；還會教你如何讓醫(yī)生開具用藥必要性證明，梳理關(guān)鍵證據(jù)；也會陪同你與保險公司溝通，以法律邏輯拆解其條款中的借口。