導語

本文即從國內外指南入手，介紹急性高鉀血癥的處理要點。

高鉀血癥是臨床上常見的電解質失調，當人體攝取鉀過多、排泄減少或細胞內外鉀失衡時，常會導致高鉀血癥，早期多表現(xiàn)為乏力、惡心、心動過緩，嚴重的高鉀血癥會導致心臟驟停甚至死亡。本文即從國內外指南入手，介紹急性高鉀血癥的處理要點。

01

什么是急性高鉀血癥？

急性高鉀血癥是指血清鉀在短時間內升高，超過5.0 mmol/L，為第一次發(fā)作，也可以是慢性高鉀血癥的單次急性發(fā)作。

02

高鉀血癥如何影響心臟？

高鉀血癥主要影響心肌電生理活動，可表現(xiàn)為心電圖改變、傳導異常和各種類型心律失常。

高鉀血癥患者可能有典型的心電圖特征性改變，血鉀5.5～6.5 mmol/L時表現(xiàn)為對稱性高尖T波；

血鉀6.5～8.0 mmol/L時除T波高尖外，可出現(xiàn)PR間期延長、QT間期縮短以及扁平P波伴寬大的QRS波；

血鉀>8.0 mmol/L時，可出現(xiàn)P波消失、室內傳導阻滯、分支阻滯、束支傳導阻滯、QRS軸偏移、QRS波進行性增寬、竇室傳導乃至室顫。

但是，上述高鉀血癥的心電圖演變和嚴重程度可能不完全與血鉀濃度平行，少數患者并無心電圖的前驅變化而直接表現(xiàn)為猝死。

03

高鉀血癥的嚴重程度分級

輕度：

血鉀>5.0～5.9 mmol/L，心電圖無高鉀血癥特征性改變；

中度：

血鉀輕度升高合并心電圖特征性改變，或血鉀6.0～6.4 mmol/L，心電圖無特征性改變；

重度：

血鉀中度升高合并心電圖特征性改變，或血鉀≥6.5 mmol/L。見圖1。

圖1 高鉀血癥的嚴重程度分級

04

醫(yī)院急診糾正高鉀血癥“5步法”

2023年底，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了《成人急性高鉀血癥治療的臨床實踐指南》。該指南建議所有出現(xiàn)高鉀血癥的患者接受全面的醫(yī)療和藥物治療病史和臨床檢查以確定高鉀血癥的原因。所有已知或疑似高鉀血癥的患者接受緊急臨床評估。

該建議所有血清K+≥6.0 mmol/L的住院患者進行緊急12導聯(lián)心電圖檢查和評估高鉀血癥的變化。大約66%的嚴重高鉀血癥（K+≥6.5 mmol/L）患者具有心電圖特征，部分患者的心電圖正常，應綜合心電圖和臨床特征進行評估。建議在醫(yī)院急診糾正高鉀血癥遵循5步法（圖2）。

圖2 治療高鉀血癥有五個關鍵步驟

05

急性高鉀血癥的處理"3板斧"

高鉀血癥急性發(fā)作通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥，包括以下處理策略。

1、穩(wěn)定心肌細胞膜電位

靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線處理。

推薦10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋后緩慢靜脈推注，作用時間可持續(xù)約60 min；可重復給藥一次。對于留置中心靜脈導管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10 ml經中心靜脈給藥。鈣劑的給藥過程需在心電監(jiān)護下完成。

2、促進細胞外的鉀離子向細胞內轉運

胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。β2-腎上腺素能受體激動劑可導致心動過速、心肌耗氧量增加等不良反應，一般不用于心力衰竭患者。促進細胞外鉀離子向細胞內轉運的治療并不能減輕機體總的鉀負荷，療效維持時間較短。

（1）胰島素+葡萄糖

對合并高鉀血癥的心力衰竭患者，通常一次性給予胰島素10 U，隨后立即給予50%葡萄糖溶液50 ml靜脈推注。當患者血糖高于13.9 mmol/L時，可僅予胰島素治療。

一般情況下，胰島素可在20 min內起效，有效作用時間可持續(xù)4~6 h。執(zhí)行該方案治療后6 h內需常規(guī)監(jiān)測患者血糖水平。

（2）碳酸氫鈉

通常予碳酸氫鈉150~250 ml 緩慢靜脈滴注，效果可持續(xù)約2 h。僅推薦用于液體負荷控制達標且合并嚴重代謝性酸中毒的心力衰竭患者。

3、促進鉀離子排出體外

主要包括排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂、新型鉀離子結合劑和血液凈化治療。

（1）排鉀利尿劑

主要包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）。袢利尿劑的排鉀效果強于噻嗪類利尿劑。

治療效果

袢利尿劑：靜脈給藥＞口服

袢利尿劑+噻嗪類利尿劑＞單藥

使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無血容量不足。否則療效不佳，且可能加重病情。

（2）陽離子交換樹脂

主要包括聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）、聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）。該類藥主要在結腸起作用，故口服給藥后起效較慢。SPS和CPS對鉀離子選擇性差，還可吸附鈣、鎂等其他陽離子，易導致電解質紊亂。

（3）新型鉀離子結合劑包括環(huán)硅酸鋯鈉（SZC）和Patiromer

（4）血液凈化治療

血液透析是清除體內鉀離子最高效的方法。血液透析適用于血鉀持續(xù)>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用于同時合并水負荷過重的心力衰竭患者。

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：如果患者血流動力學不穩(wěn)定，CRRT可能是更為穩(wěn)妥的選擇。

腹膜透析：腹膜透析在急性高鉀血癥的治療中主要用于需要血液透析降鉀但血管通路建立困難的患者。

參考資料：

①《中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專家共識》

②《高鉀血癥管理規(guī)范——多科室合作全流程管理模式》

③《Clinical Practice Guidelines Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults》

來 源 / 中國醫(yī)學論壇報今日循環(huán)

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