孩子得了暴發(fā)性心肌炎，沒幾天就沒了，家長特別傷心，還得面對保險(xiǎn)公司的拒賠，就因?yàn)闂l款說要持續(xù)醫(yī)治180天以上。

這類“孩子走得越快，越難得到賠償”的條款規(guī)定，讓很多家庭在失去親人后又受到傷害，

今天我們就用真實(shí)例子，來看看暴發(fā)性心肌炎重疾險(xiǎn)理賠的艱難情況，看看遇到這種重疾險(xiǎn)拒賠怎么通過法律途徑維權(quán)、怎么處理拒賠。

2021年6月，林先生給5歲兒子買了份少兒重疾險(xiǎn)，條款里對“暴發(fā)性心肌炎”的理賠條件規(guī)定是“因嚴(yán)重心肌炎導(dǎo)致心功能不全，經(jīng)?？漆t(yī)生診斷，還得符合持續(xù)治療180天及以上”。

2023年10月7日，孩子突發(fā)高燒、胸悶被急送醫(yī)院，當(dāng)日確診為暴發(fā)性心肌炎，病情進(jìn)展極快，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心源性休克等癥狀，即便醫(yī)院全力搶救，孩子仍于10月12日因搶救無效離世，從發(fā)病到身故僅5天。

林先生整理好醫(yī)療記錄去保險(xiǎn)公司申請重大疾病險(xiǎn)理賠，卻被以“未符合持續(xù)治療180天以上的條件”為由拒絕賠付，林先生覺得，暴發(fā)性心肌炎具有發(fā)病急、發(fā)展快、死亡率高的特點(diǎn)，孩子根本熬不到180天，這樣的條款全然不顧疾病特性，令他在喪子之痛后，又陷入了不知如何應(yīng)對拒賠的維權(quán)窘境。

要明晰這起重疾險(xiǎn)拒賠糾紛的要點(diǎn)，先從醫(yī)學(xué)角度來認(rèn)識(shí)暴發(fā)性心肌炎的特性，暴發(fā)性心肌炎是一種極為兇險(xiǎn)的心血管急癥，由病毒感染等因素引發(fā)，以心肌組織嚴(yán)重水腫和功能障礙為核心特征，其顯著特點(diǎn)是發(fā)病急劇，患者往往在發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)便出現(xiàn)嚴(yán)重的心功能衰竭、休克甚至猝死，兒童和青壯年為易發(fā)人群。

從臨床數(shù)據(jù)看，暴發(fā)性心肌炎的致死率超過五成，就算積極治療，還是有很多患者因?yàn)椴∏檫M(jìn)展太快沒法挽回，醫(yī)學(xué)上針對這類病的治療原則是爭分奪秒，但受疾病兇險(xiǎn)程度限制，不少患者短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的惡化。

提到林先生孩子的事例，發(fā)病后5天就去世了，完全符合暴發(fā)性心肌炎“急劇發(fā)展”的臨床特點(diǎn)，

保險(xiǎn)公司要求的“持續(xù)醫(yī)治180天”，和這個(gè)疾病的自然病程嚴(yán)重沖突——能符合這個(gè)條件的患者，一般是病情比較輕、沒到“瘋狂性”程度的普通心肌炎患者。

這種將疾病嚴(yán)重程度和治療時(shí)長關(guān)聯(lián)起來的條款設(shè)定，從根源上把真正重癥患者的理賠權(quán)益給排除掉了，也成了這起重大疾病險(xiǎn)拒賠糾紛的關(guān)鍵爭議所在。

作為專業(yè)保險(xiǎn)理賠律師，我將從法律層面深入剖析這類條款設(shè)計(jì)的不合理之處以及這起重疾險(xiǎn)拒賠案件的關(guān)鍵所在。《保險(xiǎn)法》第十九條清晰規(guī)定，排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的格式條款屬于無效條款。此即表明，保險(xiǎn)條款不可通過違背醫(yī)學(xué)規(guī)律的方式，實(shí)質(zhì)性地剝奪被保險(xiǎn)人的理賠權(quán)利。

關(guān)于于林先生的案件，爭議的關(guān)鍵是“連續(xù)治療180天”是不是對暴發(fā)性心肌炎患者的不合理約束，

保險(xiǎn)公司講保險(xiǎn)條款是經(jīng)過雙方商量確定的，就得嚴(yán)格按照文字內(nèi)容來執(zhí)行，但是從疾病本身的特點(diǎn)來看，暴發(fā)性心肌炎的危險(xiǎn)之處在于病程進(jìn)展很快，不過條款里規(guī)定患者必須存活滿180天才能獲得理賠，這就好像把最應(yīng)該得到保障的人群給排除在外了，與重大疾病保險(xiǎn)“保障重癥患者”的基本宗旨相互抵觸。

以前在處理類似重疾險(xiǎn)拒賠的案子時(shí)，法院會(huì)著重查看條款是否符合“合理性準(zhǔn)則”，舉例而言，針對狂犬病、急性肝衰竭這類發(fā)展迅速的病癥，要是條款設(shè)定的治療時(shí)長過長，法院通常會(huì)判定該條款無效，因其不符合疾病的實(shí)際狀況，淪為“霸王條款。

講講林先生的狀況，孩子患的暴發(fā)性心肌炎醫(yī)學(xué)證明具有“急、重、快”的特點(diǎn)然而保險(xiǎn)公司卻以“沒到180天”為理由拒賠，這是運(yùn)用格式條款不合理地免除自身的責(zé)任，這類條款設(shè)計(jì)看似好像公平，可實(shí)際上借助疾病特點(diǎn)逃避賠付責(zé)任，對被保險(xiǎn)人很不公平。

需要留意的是每一樁重疾險(xiǎn)拒賠案件的細(xì)節(jié)或許會(huì)左右結(jié)果比如條款中有沒有區(qū)分“爆發(fā)性”跟“普通”心肌炎醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明是否清晰疾病急重癥的特性投保時(shí)保險(xiǎn)公司有沒有跟你講條款不合理之處這類狀況都極有可能扭轉(zhuǎn)判決方向。

為明晰細(xì)節(jié)對重疾險(xiǎn)拒賠案件的作用我們再看一個(gè)類似案例還有一起相近案例張先生孩子因爆發(fā)性心肌炎去世病程12天投保重疾險(xiǎn)有“180天治療期”條款但法院最終判定保險(xiǎn)公司賠付原因是該保險(xiǎn)條款同時(shí)約定“若因該病癥導(dǎo)致身故不受治療時(shí)長限制。

對比兩個(gè)例子，結(jié)果不一樣的關(guān)鍵是條款有沒有“身故除外”的約定

張男士的保單里清楚地把“病癥引發(fā)身故”作為治療期條款的特殊情況，林男士的保單沒這么約定，

法庭審理的時(shí)候，覺得張先生的條款雖然有瑕疵，但是通過例外條款部分彌補(bǔ)了不合理的地方；而林先生的條款完全沒考慮疾病引發(fā)的身故情況，造成對權(quán)利的絕對排除。

可以看到，條文里有沒有考慮病癥自然結(jié)局，是造成結(jié)果不同的重要細(xì)節(jié)，也能看出重疾險(xiǎn)拒賠案件中細(xì)節(jié)的重要性。

結(jié)語

林先生的遭遇顯示部分重疾險(xiǎn)條款和疾病實(shí)際有脫節(jié)情況，對于因條款設(shè)計(jì)不合理引發(fā)的重疾險(xiǎn)拒賠，自己去處理常常抓不到條款無效的關(guān)鍵依據(jù)，很容易在法律維權(quán)時(shí)走偏方向，普通法律從業(yè)者或許因缺少醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能精準(zhǔn)論證疾病特性和條款的矛盾之處，難以高效解決這類復(fù)雜的重疾險(xiǎn)拒賠糾紛。

何帆律師是專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，有著獨(dú)特的優(yōu)勢，他有醫(yī)學(xué)方面的背景，能深刻理解暴發(fā)性心肌炎的病理機(jī)制，就像在林先生的那個(gè)案例里，他可以依據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，把保險(xiǎn)條款要求和疾病實(shí)際規(guī)律之間的矛盾給揭示出來，給法律維權(quán)提供很扎實(shí)的醫(yī)學(xué)依據(jù)，另外他以前當(dāng)過保險(xiǎn)公司的法律顧問，所以對相關(guān)條款背后的設(shè)計(jì)邏輯以及可能存在的避賠漏洞都很清楚，能準(zhǔn)確地找到突破點(diǎn)，這個(gè)時(shí)候，他還把豐富的訴訟策略經(jīng)驗(yàn)跟之前當(dāng)法官審理大量保險(xiǎn)糾紛案件的經(jīng)歷結(jié)合起來，能夠從條款效力、疾病特征等好多角度著手，制定出全面又有效的維權(quán)方案。

每個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠的案例都不一樣，就像林先生和張先生的情況，就因?yàn)闂l款里有沒有“身故例外”，結(jié)果就不同，要是你也遇到重疾險(xiǎn)被拒賠的事兒，趕緊聯(lián)系。