母親以前得過(guò)乳腺癌，我買(mǎi)了保險(xiǎn)后她就確診了，可保險(xiǎn)公司說(shuō)沒(méi)告知遺傳病史不給賠？

一、案件詳情

2022年3月，45歲的王女士買(mǎi)了份重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬(wàn)元，

投保之時(shí)，健康告知問(wèn)卷列有“是否曾經(jīng)患乳腺癌”“是否有過(guò)乳腺結(jié)節(jié)病史”等問(wèn)題王女士均如實(shí)填了“否”2023年10月，王女士體檢查出患了乳腺癌，申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)其母親10年前得過(guò)乳腺癌，便以“沒(méi)告知家族遺傳病史”為由拒賠。

王女士說(shuō)，投保時(shí)健康告知沒(méi)涉及家族遺傳病史，她不是故意隱瞞；可保險(xiǎn)公司覺(jué)得，乳腺癌有遺傳傾向，王女士沒(méi)主動(dòng)說(shuō)母親的病史，違反了如實(shí)告知義務(wù)，雙方商量沒(méi)結(jié)果，王女士遇到拒賠情況，一時(shí)不知道怎么應(yīng)對(duì)拒賠這事。

二、從醫(yī)學(xué)上看乳腺癌與遺傳的關(guān)聯(lián)

保險(xiǎn)公司為何會(huì)關(guān)注乳腺癌的家族遺傳病史？這得從醫(yī)學(xué)角度來(lái)剖析，乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病原因頗為復(fù)雜，遺傳乃是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，醫(yī)學(xué)研究表明，一級(jí)親屬即母親、女兒、姐妹中有乳腺癌患者時(shí)，個(gè)人患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高，尤其是攜帶BRCA12等特定基因突變的人群，患病幾率更高。

但需明確，遺傳傾向并非必然會(huì)患病，只是患病風(fēng)險(xiǎn)升高，就王女士的情況而言，其母親曾患乳腺癌，僅表明她屬于高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群，并非一定會(huì)患病，保險(xiǎn)公司因未被告知遺傳病史而拒賠，實(shí)則是認(rèn)為這種遺傳風(fēng)險(xiǎn)或許會(huì)影響承保決策，不過(guò)若保險(xiǎn)條款未明確將家族遺傳病史列為詢(xún)問(wèn)內(nèi)容，投保人通常不知要主動(dòng)提及，此便成為糾紛的關(guān)鍵所在。

三、何帆律師解讀

身為保險(xiǎn)理賠方面的律師，我經(jīng)手過(guò)諸多涉及遺傳病史告知的糾紛，此案件的關(guān)鍵爭(zhēng)議在于：投保人是否有責(zé)任主動(dòng)告知未被保險(xiǎn)條款明確詢(xún)問(wèn)的家族遺傳病史？

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人的如實(shí)告知義務(wù)僅局限于保險(xiǎn)公司詢(xún)問(wèn)的范圍與內(nèi)容，未詢(xún)問(wèn)的，無(wú)需主動(dòng)告知，該規(guī)定的目的是平衡雙方的權(quán)利義務(wù)，不讓保險(xiǎn)公司隨意以“未告知”為由拒絕賠付。

從法院裁判的邏輯來(lái)講，會(huì)著重去審查兩方面情況：其一保險(xiǎn)條款有沒(méi)有清晰地詢(xún)問(wèn)家族遺傳病史，要是健康告知只涉及投保人自身的病史，沒(méi)提到親屬患病的情況，法院一般就會(huì)判定投保人沒(méi)有主動(dòng)告知的責(zé)任；其二遺傳病史和保險(xiǎn)事故之間的關(guān)聯(lián)性，就算條款有詢(xún)問(wèn)，保險(xiǎn)公司得證明該遺傳病史和投保人所患的病有直接關(guān)聯(lián)并且能對(duì)承保決定起到影響作用。

實(shí)際中類(lèi)似這種案例的判決一般按照“詢(xún)問(wèn)就告知”的原則來(lái)，

比如好多家族病史理賠糾紛的案子里，法院說(shuō)：“保險(xiǎn)公司作為格式條款的提供方，得把要投保人告知的詳細(xì)內(nèi)容明確列出來(lái)，沒(méi)問(wèn)到的，不能逼著投保人自己主動(dòng)說(shuō)。

詳細(xì)說(shuō)說(shuō)這個(gè)案子，王女士的健康告知里沒(méi)提到家族遺傳病史，她沒(méi)義務(wù)主動(dòng)說(shuō)她母親有乳腺癌，保險(xiǎn)公司這么拒賠沒(méi)什么法律依據(jù)。

尤其要留意個(gè)案具體細(xì)節(jié)對(duì)最終結(jié)果影響頗大，要是王女士買(mǎi)的保險(xiǎn)條款里明確列著“一級(jí)親屬是否曾患乳腺癌”這一項(xiàng)并且她在相關(guān)文件上簽字確認(rèn)知曉這些條款，那最終判決結(jié)果或許就不一樣，所以碰到類(lèi)似保險(xiǎn)糾紛，別隨便套用別人的經(jīng)驗(yàn)和案例，得結(jié)合自己手上的保險(xiǎn)合同條款，同時(shí)找專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)理賠律師幫忙，好好分析解讀條款內(nèi)容

四、相似案件不同結(jié)果

同樣是遺傳病史引發(fā)的理賠糾紛，另一個(gè)案例結(jié)果不一樣，2021年，李女士買(mǎi)了重疾險(xiǎn)后被確診卵巢癌，保險(xiǎn)公司因?yàn)樗龥](méi)說(shuō)母親曾有卵巢癌家族病史就不賠。

經(jīng)法庭審理后判定保險(xiǎn)公司勝訴，緣由是：李女士所購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)條款中，健康告知明確詢(xún)問(wèn)“一級(jí)親屬有無(wú)卵巢癌、乳腺癌這類(lèi)病史”，但她投保的時(shí)候選了“無(wú)”沒(méi)辦法證明自己不知道母親的病史。

兩起案件結(jié)果不一樣，關(guān)鍵是保險(xiǎn)條款有沒(méi)有清楚詢(xún)問(wèn)。

王女士的那個(gè)案件，條款中并未要求必須詢(xún)問(wèn)家族遺傳病史，投保人自然也就沒(méi)有主動(dòng)告知的義務(wù)；而李女士那次的情況不同，條款里明明白白寫(xiě)有關(guān)于這方面的詢(xún)問(wèn)，投保人卻沒(méi)有如實(shí)說(shuō)明，因此保險(xiǎn)公司拒絕賠付，也確實(shí)是合情合理的。

顯示“問(wèn)詢(xún)方告知”是關(guān)鍵準(zhǔn)則，保險(xiǎn)條款的具體內(nèi)容可是直接決定著投保人的告知責(zé)任范圍；當(dāng)碰到重疾險(xiǎn)拒賠情況時(shí)，好好檢查條款里的問(wèn)詢(xún)事項(xiàng)那可是挺重要的。

五、結(jié)語(yǔ)

從王女士的事例能知曉，碰到涉及遺傳病史的理賠糾紛，關(guān)鍵就在于保險(xiǎn)條款有沒(méi)有清晰地詢(xún)問(wèn)，這得靠專(zhuān)業(yè)的分析判斷，可不是當(dāng)事人自己去弄或者普通法律從業(yè)者隨隨便便就能解決的事兒。

何帆律師是從事保險(xiǎn)理賠的律師，其具備醫(yī)學(xué)背景，能夠清晰知曉乳腺癌與遺傳因素的關(guān)聯(lián)，可判斷王女士母親的病史對(duì)她患病的實(shí)際影響，他曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)，了解他們常用“未告知遺傳病史”來(lái)拒賠的常見(jiàn)緣由及其中的漏洞，例如條款詢(xún)問(wèn)不清晰，他擁有豐富的訴訟策略庫(kù)，且曾擔(dān)任法官審理過(guò)眾多保險(xiǎn)糾紛，能夠從條款解讀、證據(jù)收集等方面制定針對(duì)性策略，這是客戶(hù)自行處理或普通法律工作者較難具備的優(yōu)勢(shì)。

每個(gè)案子乍一看好像都差不多，可實(shí)際上一個(gè)小細(xì)節(jié)或許就對(duì)結(jié)果起關(guān)鍵作用，比如王女士買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)條款有沒(méi)有清清楚楚詢(xún)問(wèn)遺傳病史？她知不知道相關(guān)規(guī)定？這些因素都會(huì)影響案件走向，要是你碰到遺傳病史告知這類(lèi)情況，或者重大疾病險(xiǎn)被拒賠，別猶豫趕緊找專(zhuān)業(yè)法律來(lái)幫你維護(hù)自己權(quán)益。