編者按：“移植藥師主題（SOTP,Solid Organ Transplantation Pharmacy）月評”是由《藥學(xué)瞭望》編輯部聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科崔向麗主任藥師共同發(fā)起的移植藥師相關(guān)學(xué)術(shù)月評專欄，每月以移植用藥為主題展開，旨在介紹國內(nèi)外移植藥物治療熱點(diǎn)，幫助藥師快速了解有關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)展，提高移植藥學(xué)服務(wù)水平。我們期望本專欄能為醫(yī)藥領(lǐng)域的專家和研究人員提供深入了解相關(guān)熱點(diǎn)的平臺(tái)，并為尋求實(shí)用知識(shí)的一線移植藥師提供有益的參考和指導(dǎo)。

2024年3月，《JAMA》雜志刊登了一項(xiàng)由加拿大維多利亞醫(yī)院Amit X. Garg等人研究的活體腎臟捐獻(xiàn)后對高血壓與腎功能影響的文章。這是一項(xiàng)17個(gè)中心參與的前瞻性隊(duì)列研究，包括924名活體腎臟捐獻(xiàn)者和396名非捐獻(xiàn)者，在7.3年的中位隨訪期間，高血壓風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著的組間差異，平均血壓和血壓年變化也沒有顯著差異。在考慮了基線風(fēng)險(xiǎn)的差異后，捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者相比高血壓和蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。在腎切除術(shù)后eGFR最初下降后，捐獻(xiàn)者的eGFR平均下降率低于非捐獻(xiàn)者，但在隨訪期間，至少一次eGFR處于30至60 mL/min/1.73 m2之間這一范圍內(nèi)的比例高于非捐獻(xiàn)者。

原文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2819311

摘要

重要性：最近的指南呼吁提供更多關(guān)于活體腎臟捐獻(xiàn)后健康狀況的實(shí)證數(shù)據(jù)。

目的：確定與健康狀況相似的非腎捐獻(xiàn)者相比，腎捐獻(xiàn)者中血壓正常者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，還對估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）的下降率和蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了比較。

設(shè)計(jì)、環(huán)境和參與者：一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入了924名符合標(biāo)準(zhǔn)的活體腎臟捐獻(xiàn)者，同時(shí)還有396名非捐獻(xiàn)者作為對照樣本。招募工作于2004年至2014年期間在17個(gè)移植中心（加拿大12個(gè)，澳大利亞5個(gè)）進(jìn)行；隨訪持續(xù)至2021年11月。捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者遵循相同的年度隨訪評估計(jì)劃。通過傾向評分的逆概率治療加權(quán)法來平衡捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者在基線特征方面的差異。

暴露：活體腎臟捐獻(xiàn)。

主要結(jié)果和措施：高血壓（收縮壓[SBP]≥140 mmHg，舒張壓[DBP]≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物），腎小球?yàn)V過率的年變化（非捐獻(xiàn)者在捐獻(xiàn)/模擬捐獻(xiàn)日后12個(gè)月開始計(jì)算），以及蛋白尿（白蛋白/肌酐 ≥3 mg/mmoL[≥30 mg/g]）。

結(jié)果：924名捐獻(xiàn)者中，66%為女性；平均年齡為47歲，平均eGFR 100 mL/min/1.73 m2。捐獻(xiàn)者與非捐獻(xiàn)者相比更有可能有腎衰竭家族史（分別為464/922[50%] vs 89/394[23%]）。經(jīng)過加權(quán)統(tǒng)計(jì)后，非捐獻(xiàn)者的樣本數(shù)量增加至928，兩組的基線特征相似。在中位隨訪期間7.3年（IQR，6.0-9.0）的加權(quán)分析中，924名捐獻(xiàn)者中有161人（17%）發(fā)生高血壓，928人非捐獻(xiàn)者中有158人（17%）發(fā)生高血壓，加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)比，1.11[95%CI，0.75-1.66]）。捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者的平均血壓縱向變化相似。在腎切除術(shù)后捐獻(xiàn)者eGFR最初下降（平均32 mL/min/1.73 m2）后，捐獻(xiàn)者eGFR年下降幅度（1.4mL/min/1.73 m2，[95%CI，1.2-1.5]）小于非捐獻(xiàn)者。然而，在隨訪中，捐獻(xiàn)者比非捐獻(xiàn)者eGFR至少一次在30-60 mL/min/1.73 m2之間（438/924[47%] vs 49/928[5%]）。905名捐獻(xiàn)者中有132人（15%）出現(xiàn)蛋白尿，904名非捐獻(xiàn)者中有95人（11%）出現(xiàn)蛋白尿（加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)比，1.46[95%CI，0.97-2.21]）；白蛋白/肌酐比值的加權(quán)組間差異為1.02（95%CI，0.88-1.19）。

結(jié)論和相關(guān)性：在這項(xiàng)隨訪計(jì)劃相同的活體腎臟捐獻(xiàn)和非腎臟捐獻(xiàn)隊(duì)列研究中，高血壓和蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。在腎切除術(shù)后eGFR最初下降后，捐獻(xiàn)者的eGFR平均下降率低于非捐獻(xiàn)者，但在隨訪中至少有一次eGFR在30至60 mL/min/1.73 m2之間的可能性更大。

1.前言

腎移植為腎功能衰竭患者帶來了更長的壽命?；颊咴讷@得新的自由、更高的工作效率和更優(yōu)質(zhì)生活的同時(shí)，所需費(fèi)用僅為透析的一小部分。來自活體捐獻(xiàn)的腎臟移植被認(rèn)為是大多數(shù)腎功能衰竭患者的最佳治療方案，因?yàn)槠湟浦泊婊盥矢摺⒌却龝r(shí)間更短，與來自死亡捐獻(xiàn)者的腎臟移植相比具有明顯優(yōu)勢。全球每年有超過35000人成為活體腎臟捐獻(xiàn)者。

對于經(jīng)過精心挑選的受捐者而言，捐獻(xiàn)腎臟被認(rèn)為是安全的。盡管也存在一些固有的風(fēng)險(xiǎn)。腎切除術(shù)導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥（包括死亡）的可能性很低。雖然捐獻(xiàn)者在腎切除術(shù)后失去了一半的腎小球，但剩余的腎臟會(huì)經(jīng)歷適應(yīng)性超濾，一年內(nèi)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率（eGFR）會(huì)達(dá)到捐獻(xiàn)前水平的60%至75%。在隨后的幾十年隨訪里，大多數(shù)研究表明捐獻(xiàn)不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。與非捐獻(xiàn)者相比，捐獻(xiàn)者出現(xiàn)腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高，盡管大多數(shù)捐獻(xiàn)者在捐獻(xiàn)后的15年內(nèi)發(fā)生腎衰竭的幾率低于0.5%。腎切除術(shù)后十年內(nèi)，捐獻(xiàn)者中高血壓和蛋白尿的情況可能更為普遍。然而，這一證據(jù)的質(zhì)量被評估為較差，目前尚不清楚所觀察到的風(fēng)險(xiǎn)是否歸因于腎切除術(shù)、遺傳因素（捐獻(xiàn)者比非捐獻(xiàn)者更有可能有腎功能衰竭和/或高血壓的家族史）還是由于對捐獻(xiàn)者進(jìn)行了更多的隨訪評估，從而在結(jié)果確定方面比非捐獻(xiàn)者具有更大的機(jī)會(huì)。最近的指南呼吁提供關(guān)于活體腎捐獻(xiàn)者結(jié)果的更優(yōu)質(zhì)證據(jù)，以指導(dǎo)和保障這一實(shí)踐。

這項(xiàng)針對加拿大和澳大利亞活體腎臟捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者的前瞻性隊(duì)列研究旨在確定健康且血壓正常的腎臟成年捐獻(xiàn)者與基線健康指標(biāo)相似的健康且血壓正常的非捐獻(xiàn)者相比，患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還比較了捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者的eGFR下降率和蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)，以及自我報(bào)告的健康相關(guān)生活質(zhì)量的變化。

2. 方法

2.1研究設(shè)計(jì)

活體腎臟捐獻(xiàn)者安全性研究是一項(xiàng)在17個(gè)移植中心（加拿大12個(gè)，澳大利亞5個(gè)）進(jìn)行的多中心前瞻性隊(duì)列研究。參與者招募于2004年至2014年，其中包括2004年至2008年的試點(diǎn)階段，隨訪至2021年11月。該研究方案已發(fā)布（ClinicalTrials.gov NCT00936078）。獲得了安大略省西部健康科學(xué)研究倫理委員會(huì)（REB approval 6056）和所有其他招募中心的倫理批準(zhǔn)。研究進(jìn)行和報(bào)告遵循推薦的STROBE指南。所有參與者在入組時(shí)均簽署了書面知情同意。

2.2參與者

腎臟病學(xué)家或移植評估中心的協(xié)調(diào)員邀請有意向的捐獻(xiàn)者參加，研究助理進(jìn)行聯(lián)系。非捐獻(xiàn)者包括潛在捐獻(xiàn)者的家人和朋友，一些盡管有資格但沒有進(jìn)行進(jìn)一步評估或捐獻(xiàn)的潛在捐獻(xiàn)者，以及一些根據(jù)診所廣告提出的捐獻(xiàn)者。非捐獻(xiàn)者必須通過與標(biāo)準(zhǔn)捐獻(xiàn)者相同的篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括年齡在18至70歲之間，體重指數(shù)（BMI）小于35，收縮壓和舒張壓（SBP/DBP）小于140/90mmHg，男性血清肌酐水平小于115?mol/L，女性血清肌酐水平小于90?mol/L（換算為mg/dL，除以88.4），以及沒有禁忌捐獻(xiàn)的合并癥。這些資格標(biāo)準(zhǔn)反映了研究設(shè)計(jì)時(shí)的指導(dǎo)建議。

2.3數(shù)據(jù)收集

基線評估包括標(biāo)準(zhǔn)化的健康問卷和血壓（BP）、身高和體重的測量，以及蛋白尿和血清肌酐的實(shí)驗(yàn)室檢測（后者使用同位素稀釋質(zhì)譜法）。參與者自我報(bào)告他們的種族和民族，收集此信息以評估研究樣本的代表性。

參與者使用Omron自動(dòng)血壓計(jì)（HEM-705CP或HEM-711ACCAN）按照標(biāo)準(zhǔn)化方案完成血壓測量。參與者在注冊期間學(xué)習(xí)了如何使用該設(shè)備。捐獻(xiàn)候選者被要求在腎切除術(shù)前至少1周進(jìn)行讀數(shù)，以盡量減少因焦慮而可能出現(xiàn)的任何升高。捐獻(xiàn)者的腎切除術(shù)日期從醫(yī)院記錄中獲得，非捐獻(xiàn)者在完成基線評估后被分配一個(gè)模擬腎切除術(shù)日期（基于供體腎切除術(shù)日期的分布）。

捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者被分配了相同的基線和隨訪測量時(shí)間表。捐獻(xiàn)后12個(gè)月，捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者被要求完成如上所述的12至18次家庭血壓測量以及血液和尿液樣本的實(shí)驗(yàn)室檢測。這些測量每年重復(fù)一次，直到2019年。參與者在基線后3個(gè)月和12個(gè)月完成郵寄的健康問卷，然后每年完成一次。在2021年11月之前，通過電話、郵件和/或電子郵件聯(lián)系了專家，詢問缺失或不一致的數(shù)據(jù)。

2.4結(jié)果

除非另有說明，否則所有結(jié)果都是預(yù)先指定的。

高血壓

高血壓是指參與者根據(jù)任何隨訪時(shí)的平均血壓測量值，報(bào)告了醫(yī)生對高血壓的診斷和高血壓藥物的使用，或收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg。這一結(jié)果由一位對參與者的捐獻(xiàn)狀態(tài)不知情的醫(yī)生裁定。隨著時(shí)間的推移，檢查了收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓（MAP，定義為舒張壓+1/3[SBP-DBP]）的平均變化，考慮了任何抗高血壓藥物的使用和1級或更高的高血壓事件（定義為收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg），不包括在用藥前基線評估時(shí)收縮壓為130至139 mmHg或舒張壓為80至89 mmHg的參與者。

腎功能

使用所有eGFR測量值，從基線后1年、基線后2年和4年開始評估eGFR的年化變化。低eGFR定義為在任何隨訪時(shí)eGFR小于60mL/min/1.73 m2、小于45mL/min/1.73 m2和小于30 mL/min/1.73 m2。GFR是使用2021年慢性腎臟病流行病學(xué)合作方程（CKD-EPI）估算。

蛋白尿

蛋白尿被定義為在任何隨訪時(shí)從現(xiàn)場尿樣中獲得的3 mg/mmoL或更高（≥30 mg/g）的白蛋白與肌酐比值（ACR）（表1）。還評估了ACR從基線到隨訪終點(diǎn)的變化。

高血壓，eGFR低于60 mL/min/1.73 m2，和/或蛋白尿

評估了高血壓事件、eGFR低于60 mL/min/1.73 m2和/或蛋白尿的復(fù)合情況，檢查了1、2或所有3種的發(fā)生情況。

死亡、腎功能衰竭和重大心血管事件

死亡、腎功能衰竭（持續(xù)eGFR<15 mL/min/1.73 m2或接受透析或腎移植）和重大心血管事件（心肌梗死、中風(fēng)或重大心血管手術(shù)）的評估來自年度調(diào)查和醫(yī)療記錄，由不了解捐獻(xiàn)狀態(tài)的醫(yī)生進(jìn)行裁決。這些結(jié)果是單獨(dú)評估的，也是綜合評估的。

健康相關(guān)生活質(zhì)量

使用36項(xiàng)簡表調(diào)查評估了過去4周的自我報(bào)告生活質(zhì)量。使用加拿大和澳大利亞的規(guī)范數(shù)據(jù)對回答進(jìn)行評分，并將其匯總形成身體健康和心理健康總結(jié)得分。得分越高，表明與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越好。

抑郁和焦慮

Beck抑郁量表和Beck焦慮量表分別用于評估過去一周和一個(gè)月的抑郁和焦慮癥狀。得分越高，表示抑郁或焦慮越嚴(yán)重。

自我報(bào)告的健康行為

對2008年后納入的參與者進(jìn)行了自我報(bào)告的健康行為檢查，包括低鹽飲食、吸煙狀況和體育活動(dòng)。

自我報(bào)告偏倚

自我報(bào)告的耳鳴（預(yù)先指定）和鼻竇炎（事后）被檢查為自我報(bào)告偏倚的潛在標(biāo)志，因?yàn)檫@些結(jié)果不應(yīng)受到腎切除術(shù)的影響。因此，與非捐獻(xiàn)者相比，捐獻(xiàn)者的發(fā)病率較高可能表明他們更傾向于回憶和/或報(bào)告健康問題。

2.5樣本量

設(shè)計(jì)這項(xiàng)研究是為了排除捐獻(xiàn)者患高血壓風(fēng)險(xiǎn)比非捐獻(xiàn)者高2倍的可能性。效應(yīng)大小是根據(jù)對可接受捐獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)所進(jìn)行的調(diào)查來選擇的，該調(diào)查由捐獻(xiàn)者、受者和移植專業(yè)人員完成。預(yù)期中位隨訪期為7.5年，總體事件率為15%，隨訪失仿率為5%，900個(gè)捐獻(xiàn)者和390個(gè)非捐獻(xiàn)者的樣本量將提供超過80%的檢測能力，以HR1.6（雙側(cè)α=0.05）計(jì)算。

2.6統(tǒng)計(jì)分析

使用SAS軟件（版本9.4；SAS Institute Inc）和R統(tǒng)計(jì)軟件（版本4.2.2，R Foundation for Statistics）進(jìn)行分析。傾向性評分匹配和逆概率加權(quán)用于平衡捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者的基線特征。傾向評分是捐獻(xiàn)者與非捐獻(xiàn)者的概率，取決于基線（給藥前）年齡、性別、MAP、BMI、腎功能衰竭家族史、高血壓家族史、種族和民族以及吸煙狀況。非捐獻(xiàn)者使用治療權(quán)重中的平均治療效果進(jìn)行加權(quán)（其中治療是指捐獻(xiàn)），定義為傾向評分/（1-傾向評分），捐獻(xiàn)者的權(quán)重為1。這種方法產(chǎn)生了一個(gè)更大的非捐獻(xiàn)者加權(quán)偽樣本，其測量的協(xié)變量分布與捐獻(xiàn)者相似。使用標(biāo)準(zhǔn)均值差檢查基線特征的組間差異。在所有比較分析中都使用了加權(quán)方法，并使用自舉法創(chuàng)建置信區(qū)間。在2021年11月25日之前死亡或失訪的39名參與者在死亡或最后一次研究訪視時(shí)被審查。表1詳細(xì)列出了基線特征。非捐獻(xiàn)者是所有比較中的對照組。

使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型計(jì)算HRs。未加權(quán)調(diào)整分析包括以下預(yù)先指定的協(xié)變量：年齡、性別、MAP、BMI、高血壓家族史和腎功能衰竭家族史。使用R中的adjustedCurves包計(jì)算加權(quán)累積發(fā)病率曲線。通過時(shí)間交互檢驗(yàn)和繪制加權(quán)對數(shù)（-log[生存函數(shù)]）與對數(shù)時(shí)間的圖，來確定比例性假設(shè)。將死亡視為競爭事件，估計(jì)高血壓、低eGFR和蛋白尿綜合結(jié)局的加權(quán)亞組HR。

使用線性混合效應(yīng)模型檢查了連續(xù)變量縱向變化的組間差異，該模型具有隨機(jī)、個(gè)體特異性截距和斜率，隨機(jī)效應(yīng)之間具有非結(jié)構(gòu)化協(xié)方差，以解釋個(gè)體內(nèi)部相關(guān)性。使用線性回歸檢查eGFR的絕對和百分比差異（1年減去基線、最終值減去基線和最終值減去1年）。對于收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓的分析，使用了2種預(yù)先指定的方法來解釋隨訪中開始服用抗高血壓藥物的原因：（1）取消用藥后的血壓測量值，（2）對用藥后的第一次血壓測量值進(jìn)行140/90 mm Hg的差補(bǔ)，丟棄后續(xù)測量值（作為敏感性分析）。使用樣條曲線繪制非線性變化隨時(shí)間的變化。ACR變化的組間差異被評估為加權(quán)幾何平均比值。

進(jìn)行了幾次預(yù)先指定的敏感性分析。使用改良的Poisson回歸計(jì)算結(jié)果的加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)比，并對基線時(shí)有腎功能衰竭家族史、年齡50歲或以上、性別、收縮壓120 mm Hg或以上、舒張壓75 mm Hg或更高、eGFR 90 mL/min/1.73 m2或更高和腎小球?yàn)V過率低于60 mL/min/1.73 m2的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行亞組分析。對蛋白尿進(jìn)行了事后敏感性分析，僅限于隨訪中至少出現(xiàn)2次蛋白尿的患者。

捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者之間差異的點(diǎn)估計(jì)值顯示為95% CI，沒有對多重比較進(jìn)行調(diào)整。

3.小結(jié)

該研究在手術(shù)前共招募了1042名活體腎捐獻(xiàn)者，其中924名被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)活體腎捐獻(xiàn)者。118名不符合標(biāo)準(zhǔn)的捐獻(xiàn)者（由于捐獻(xiàn)前換有高血壓、年齡>70歲或有其他危險(xiǎn)因素）被排除在本研究之外。同時(shí)收集了396名健康非捐獻(xiàn)者的樣本；資源限制阻礙了以1:1的比例招募更多地非捐獻(xiàn)者。參與者招募如圖1所示。

在基線時(shí)，捐獻(xiàn)者中女性占66%，亞洲人占6%，白人88%，BMI< 30的占84%。捐獻(xiàn)者的平均年齡（SD）為47（11）歲，平均收縮壓/舒張壓（SD）為120/73（10/7）mmHg，平均eGFR（SD）為100（14）mL/min/1.73m2。50%有腎功能衰竭家族史，51%與預(yù)期受者有遺傳關(guān)系；44%與情感有關(guān)，6%為非定向供者。在非捐獻(xiàn)者中，57%的人與預(yù)期的受者在基因或情感上有關(guān)（分別為20%和37%）。加權(quán)后，非捐獻(xiàn)者的樣本量增加到一個(gè)偽樣本量，總數(shù)達(dá)到928個(gè)，除了捐獻(xiàn)者與預(yù)期受者的關(guān)系和腎結(jié)石病史外，捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者在幾乎所有基線特征上都保持平衡（所有預(yù)后重要特征的標(biāo)準(zhǔn)差均<10%，包括高血壓家族史和腎功能衰竭）。

中位隨訪時(shí)間為7.3年（IQR，6.0-9.0）。9名（1%）捐獻(xiàn)者死亡，46名（5%）失訪；沒有非捐獻(xiàn)者死亡。一名非捐獻(xiàn)者成為捐獻(xiàn)者，41名非捐獻(xiàn)者（10%）失訪（圖1）。參與者在隨訪期間記錄了100 055次血壓測量值（每次隨訪的中位數(shù)：每位捐獻(xiàn)者為17次[IQR，13-18]，每位非捐獻(xiàn)者為16次[IQR，13-19]）。所有924名捐獻(xiàn)者和396名非捐獻(xiàn)者都納入了對預(yù)先指定結(jié)果的分析。所有后續(xù)結(jié)果均為加權(quán)樣本報(bào)告。

圖1 活體腎捐獻(xiàn)研究的參與者選擇

表1 924名捐獻(xiàn)者和396名非捐獻(xiàn)者加權(quán)處理前后的基線特征

結(jié)局

161名（17%）捐獻(xiàn)者和158名（18%）非獻(xiàn)血者發(fā)生高血壓（發(fā)病率，2.7 vs 2.5/100人年；加權(quán)HR，1.11[95%CI，0.75-1.66]）（表2）。在所有敏感性分析中，結(jié)果均保持一致。收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓的縱向變化沒有觀察到有意義的組間差異（圖2）。隨著年齡的增長，捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者的收縮壓平均增加幅度與預(yù)期相似（分別為每年0.4和0.5 mmHg），在抗高血壓藥物開始后估算血壓測量值的敏感性分析結(jié)果也相似；最終平均收縮壓分別為119（95%CI，118-120）和120（95%CI，118-121）mmHg。捐獻(xiàn)者腎切除術(shù)后eGFR的平均（SD）變化為-32（11）mL/min/1.73 m2，但從給藥后12個(gè)月到隨訪結(jié)束，捐獻(xiàn)者的平均年變化率為0.1 mL/min/1.75 m2/年，而非捐獻(xiàn)者的平均變化率為-1.2 mL/min/1.73 m2/年。捐獻(xiàn)者與非捐獻(xiàn)者的最終eGFR中位數(shù)分別為67（IQR，59-77）mL/min/1.73m2和91（IQR，81-101）mL/min/1.73m2（圖3）。隨訪期間，沒有參與者的eGFR低于30 mL/min/1.73 m2；然而，在隨訪中，捐獻(xiàn)者至少有一次出現(xiàn)eGFR 30至60 mL/min/1.73 m2的頻率高于非捐獻(xiàn)者（438[47%] vs 49[5%]）（29%的供體在連續(xù)2次以上的年度隨訪中eGFR<60 mL/min/1.73 m2）（表2）。敏感性和亞組分析的結(jié)果一致。

表2 與非捐獻(xiàn)者相比，捐獻(xiàn)者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)和其他醫(yī)療結(jié)局

圖2 每次年訪時(shí)的加權(quán)平均收縮壓和舒張壓

圖3 每次年度隨訪的加權(quán)估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）

905名捐獻(xiàn)者中有132名（15%）出現(xiàn)新的蛋白尿，904名非捐獻(xiàn)者中有95名（11%）出現(xiàn)新的蛋白尿（發(fā)病率，2.4 vs 1.7/100人年；加權(quán)HR，1.46[95%CI，0.97-2.21]）（表2）。

543名（59%）捐獻(xiàn)者和273名（29%）非捐獻(xiàn)者出現(xiàn)高血壓、eGFR低于60 mL/min/1.73 m2和/或蛋白尿（13.2 vs 4.5 /100人年；加權(quán)HR，2.87[95%CI，2.23-3.68]）（表2）。所有3個(gè)結(jié)果均發(fā)生在24名（3%）捐獻(xiàn)者中。

27名（3%）捐獻(xiàn)者和15名（2%）非捐獻(xiàn)者發(fā)生了死亡、腎功能衰竭和/或重大心血管事件（0.4 vs 0.2 /100人年；加權(quán)HR，1.86[95%CI，0.04-98.84]）（表2）。

捐獻(xiàn)/基線后3個(gè)月，捐獻(xiàn)者的加權(quán)身體健康總得分低于非捐獻(xiàn)者，但隨后幾年的得分相似；與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、焦慮和抑郁的所有其他差異均小于3（無臨床意義）?？v向分析結(jié)果一致。

除了遵循低鹽飲食（捐獻(xiàn)者比非捐獻(xiàn)者在基線和隨訪時(shí)報(bào)告的頻率更高）外，各組之間其他自我報(bào)告的健康行為也相似。

822名捐獻(xiàn)者中有228人（28%）和791名非捐獻(xiàn)者中的147人（19%）出現(xiàn)了新的自述耳鳴；兩組之間的鼻竇炎沒有差異。

4. 討論

這項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在7.3年的隨訪中，活體腎捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者患高血壓的比例相當(dāng)（17%），并且發(fā)現(xiàn)平均收縮壓和舒張壓相當(dāng)溫和的縱向增長。腎切除術(shù)后eGFR最初下降后，捐獻(xiàn)者的eGFR下降速度比非捐獻(xiàn)者慢；最終隨訪時(shí)，捐獻(xiàn)者的eGFR中位數(shù)為67 mL/min/1.73 m2，非捐獻(xiàn)者為91 mL/min/1.75 m2。盡管捐獻(xiàn)者在手術(shù)后3個(gè)月報(bào)告的身體功能水平較低，但這些評分隨后恢復(fù)到基線值。隨訪期間，在自我報(bào)告的健康相關(guān)生活質(zhì)量、焦慮或抑郁方面沒有觀察到組間差異。

檢查了兩個(gè)潛在的自我報(bào)告偏倚標(biāo)志物，耳鳴和鼻竇炎，發(fā)現(xiàn)捐獻(xiàn)者耳鳴的發(fā)生率高于非捐獻(xiàn)者。雖然一些研究報(bào)告了腎功能低與耳鳴之間的關(guān)聯(lián)，但在目前的研究中，耳鳴的發(fā)生率在隨訪中與捐獻(xiàn)者或非捐獻(xiàn)者的eGFR水平無關(guān)（數(shù)據(jù)未顯示）。腎切除術(shù)和耳鳴之間是否存在生物學(xué)關(guān)聯(lián)，或者捐獻(xiàn)者是否更傾向于回憶和/或自我報(bào)告任何生理變化之外的軀體癥狀，值得未來考慮。這一發(fā)現(xiàn)還強(qiáng)調(diào)了使用客觀措施評估捐獻(xiàn)因果風(fēng)險(xiǎn)的重要性，就像本研究中的其他結(jié)果一樣。

一些早期研究的結(jié)果表明，腎切除術(shù)可能會(huì)使捐獻(xiàn)者的血壓升高，超過正常衰老的預(yù)期。然而，2016年的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述得出結(jié)論，對高血壓的捐獻(xiàn)歸因危險(xiǎn)度較差。對證據(jù)質(zhì)量的擔(dān)憂包括捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者之間基線風(fēng)險(xiǎn)的差異、結(jié)果確定偏差和隨訪丟失。目前的多中心前瞻性隊(duì)列研究旨在估算腎臟捐獻(xiàn)的歸因危險(xiǎn)度，偏差風(fēng)險(xiǎn)較低（在NewcastleOttawa量表上獲得方法學(xué)質(zhì)量的最高得分）。目前的研究包括許多非捐獻(xiàn)者，他們作為潛在的捐獻(xiàn)者，沒有禁忌癥，可以繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步的評估或捐獻(xiàn)。使用加權(quán)方法來確保捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者在基線健康的多個(gè)指標(biāo)上相似，包括教育、BMI、BP和eGFR以及腎臟疾病和高血壓的家族史。非捐獻(xiàn)者必須通過與捐獻(xiàn)者相同的研究標(biāo)準(zhǔn)，并接受相同的結(jié)果評估方法，包括相同的BP評估年度計(jì)劃。每年血壓測量的數(shù)量為每位捐獻(xiàn)者17次，每位非捐獻(xiàn)者16次，參與者在隨訪期間記錄了超過10萬次的血壓測量。關(guān)鍵的醫(yī)療結(jié)果由中心判定委員會(huì)進(jìn)行評估。使用了多種策略來最大限度地保留樣本，包括通過通訊、卡片和提醒明信片與參與者定期聯(lián)系；對缺失的調(diào)查回復(fù)和不一致數(shù)據(jù)的后續(xù)回訪；必要時(shí)進(jìn)行家訪和提供交通援助?？傮w而言，93%的參與者在2019年或之后進(jìn)行了最后一次研究退出訪視，91%的參與者（93%的捐獻(xiàn)者和89%的非捐獻(xiàn)者）對高血壓進(jìn)行了最終評估。

本研究發(fā)現(xiàn)捐獻(xiàn)后高血壓風(fēng)險(xiǎn)沒有增加與2018年的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析一致，該研究發(fā)現(xiàn)捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者之間的收縮壓、舒張壓或高血壓風(fēng)險(xiǎn)沒有臨床上的顯著性差異，特別是當(dāng)分析僅限于最近質(zhì)量較高的研究時(shí)（平均隨訪時(shí)間為6至12年）。

在這項(xiàng)研究中，捐獻(xiàn)者腎切除術(shù)前eGFR的中位數(shù)為100 mL/min/1.73 m2，捐獻(xiàn)者1年后為66 mL/min/1.75 m2。此后，捐獻(xiàn)者eGFR平均每年上升0.1 mL/min/1.73 m2，非捐獻(xiàn)者eGFR每年下降1.2 mL/min/1.75 m2。在另外兩項(xiàng)多中心研究中也觀察到了捐獻(xiàn)后早期的類似軌跡，其中一項(xiàng)是ALTOLD研究，另一項(xiàng)是捐獻(xiàn)后早期eGFR平均每年上升在5年后開始趨于平穩(wěn)。與ALTOLD研究一致，與非捐獻(xiàn)者相比，捐獻(xiàn)者的蛋白尿水平不高。

在目前的研究中，9名捐獻(xiàn)者在隨訪中死亡（5名死于癌癥），沒有非捐獻(xiàn)者死亡。雖然1%的捐獻(xiàn)者死亡率與之前的研究一致，但考慮到基線風(fēng)險(xiǎn)和遺傳因素，活體腎臟捐獻(xiàn)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在隨訪時(shí)間較長的大型研究中進(jìn)行考察。此外，24名捐獻(xiàn)者（3%）同時(shí)出現(xiàn)eGFR低于60 mL/min/1.73 m2、高血壓和白細(xì)胞減少，但任何非捐獻(xiàn)者均未出現(xiàn)。因?yàn)檫@些因素加在一起可能預(yù)示著預(yù)后不良，所以在捐獻(xiàn)后不久出現(xiàn)這種結(jié)果的捐獻(xiàn)者中，有一小部分人值得終身隨訪和未來研究。

5. 局限性

這項(xiàng)研究有一些局限性。首先，有可能存在一種由捐獻(xiàn)直接導(dǎo)致的高血壓及其他疾病風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)可能要數(shù)十年后才會(huì)顯現(xiàn)出來，而且有些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間的推移呈指數(shù)級增長。其次，非捐獻(xiàn)者的樣本不到捐獻(xiàn)者樣本的一半（統(tǒng)計(jì)效率低于1:1的比例），某些二元結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)置信區(qū)間很寬且不精確。然而，當(dāng)以連續(xù)指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)，結(jié)果是一致的。第三，本研究僅限于符合標(biāo)準(zhǔn)條件的捐獻(xiàn)者（非醫(yī)學(xué)復(fù)雜型）；所有捐獻(xiàn)者都可以獲得全民醫(yī)療保健，其中大多數(shù)為白人。結(jié)果可能不適用于捐獻(xiàn)前復(fù)雜情況的捐獻(xiàn)者或其他地區(qū)的捐獻(xiàn)者。

總的來說，目前關(guān)于活體腎臟捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者在結(jié)果方面的相似性證實(shí)了腎臟捐獻(xiàn)是安全的，并可用于更自信地向捐獻(xiàn)者提供關(guān)于捐獻(xiàn)后7年的捐獻(xiàn)因果關(guān)系的咨詢。經(jīng)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評估計(jì)算，如果能結(jié)合候選人的基線特征，可以為個(gè)性化咨詢提供信息。后續(xù)隨訪檢測和護(hù)理的指南建議，以保持良好的長期供體健康仍然至關(guān)重要。

小結(jié)

在這項(xiàng)隊(duì)列研究中，活體腎捐獻(xiàn)者和非捐獻(xiàn)者在7年的中位隨訪期內(nèi)具有相同的隨訪計(jì)劃，在考慮了基線風(fēng)險(xiǎn)的差異后，捐獻(xiàn)者患高血壓和蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)并不明顯高于非捐獻(xiàn)者。在腎切除術(shù)后eGFR最初下降后，捐獻(xiàn)者的eGFR平均下降率低于非捐獻(xiàn)者，但在隨訪期間，至少一次eGFR處于30至60 mL/min/1.73 m2之間這一范圍內(nèi)的比例高于非捐獻(xiàn)者。

參考文獻(xiàn)：Hypertension and kidney function after living kidney donation. JAMA. 2024; 332(4): 287-299.

譯者介紹

郭明星，碩士，主管藥師，北京友誼醫(yī)院藥劑科臨床藥師。研究方向：腎移植用藥、藥物警戒。以第一作者發(fā)表論文10余篇。

審稿專家

崔向麗，北京友誼醫(yī)院藥劑科副主任，博士，主任藥師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師），碩士生導(dǎo)師。

研究方向：肝腎移植藥學(xué)、藥物警戒、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。一作或通訊發(fā)表論文180余篇，SCI 33篇。

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