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以為是普通的失眠頭痛，常規(guī)口服安眠藥反而使癥狀惡化，一次就診揭開(kāi)了背后隱藏的健康危機(jī)。

撰文丨付長(zhǎng)永 醫(yī)生

上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

編者按： 眩暈作為耳鼻喉科、精神醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科的常見(jiàn)癥狀，其病因復(fù)雜、診療流程涉及多學(xué)科協(xié)作，一直是臨床實(shí)踐的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。為促進(jìn)眩暈領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流與經(jīng)驗(yàn)分享，“醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道”特聯(lián)合上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科付長(zhǎng)永醫(yī)生及全國(guó)眩暈領(lǐng)域?qū)＜?，推出“眩暈解碼”專欄。

專欄文章形式多樣，包括專家撰稿、病例點(diǎn)評(píng)、文獻(xiàn)述評(píng)等，力求內(nèi)容扎實(shí)、視角多元。我們期待為讀者提供長(zhǎng)期有價(jià)值的參考。

診室里，醫(yī)生面色凝重地看著手中的血常規(guī)報(bào)告——血紅蛋白232g/L，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)正常范圍 [1] 。而眼前的患者，因一年來(lái)反復(fù)頭痛頭暈、夜間頻繁醒來(lái)，卻被告知只是普通失眠，開(kāi)了安眠藥囑其按時(shí)服用。

“患者服用安眠藥后癥狀反而加重了?！蓖瑵?jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科付長(zhǎng)永醫(yī)生在診室里指出這一反常現(xiàn)象，“這不是簡(jiǎn)單的失眠，背后可能隱藏著更復(fù)雜的問(wèn)題?！?/p>

近日，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科失眠記憶減退門診接診的一位中年男子病例，為我們揭示了一個(gè)常見(jiàn)卻極易被忽視的健康警示：當(dāng)你長(zhǎng)期失眠、頭痛并伴有白天困倦乏力時(shí)，可能不僅僅是睡眠問(wèn)題，而是兩種危險(xiǎn)的“隱形殺手”正在悄悄侵襲你的身體。

01

睡眠謎團(tuán)

中年男子李明（化名）走進(jìn)診室時(shí)，臉上帶著明顯的疲憊和困惑。他坦言，過(guò)去一年來(lái)，他的睡眠質(zhì)量急劇下降，每晚早早躺下，卻總在深夜反復(fù)醒來(lái)數(shù)次。“白天我就像被抽干了精力，頭痛、頭暈像影子一樣跟著我，記憶力也明顯不如從前。因?yàn)轭^痛，做了好幾次CT或者核磁共振，但都說(shuō)無(wú)明顯異常?！崩蠲鞯穆曇糁型嘎冻鰺o(wú)奈。

在此之前，他曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生簡(jiǎn)單詢問(wèn)后診斷為失眠，開(kāi)了常見(jiàn)的安眠藥——艾司唑侖。然而，李明服藥后情況不但沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而頭痛加劇，白天更加困倦乏力?！俺粤怂幏炊y受，我覺(jué)得不對(duì)勁，所以專門來(lái)上?？纯??！崩蠲飨蚋堕L(zhǎng)永醫(yī)生描述著自己的經(jīng)歷。這引起了付醫(yī)生的警覺(jué)，失眠患者服用安眠藥后通常會(huì)有所改善，為什么李明的癥狀反而加重了？這個(gè)反常現(xiàn)象背后，可能隱藏著不一樣的病理機(jī)制。

02

診斷轉(zhuǎn)折

付醫(yī)生仔細(xì)審視了李明帶來(lái)的既往檢查報(bào)告。一份頭顱CT片子引起了他的注意，圖像顯示雙側(cè)對(duì)稱的“腦動(dòng)脈高密度征”。

圖1：患者的頭顱CT提示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征（紅色箭頭）

這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)可能陌生，但在影像學(xué)上，它常提示動(dòng)脈內(nèi)血栓形成（與該患者臨床表現(xiàn)不符合）或血管內(nèi)血液成分異常，可能是血液過(guò)于粘稠的表現(xiàn) [2] 。付醫(yī)生仔細(xì)觀察患者的面部特征，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)重要線索——患者面色和耳垂呈現(xiàn)不自然的青紫色，這在醫(yī)學(xué)上稱為“發(fā)紺”，通常是血液氧合不足的表現(xiàn)?！澳綍r(shí)睡覺(jué)打鼾嗎？有沒(méi)有人告訴您，您睡覺(jué)時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停的情況？”付醫(yī)生詢問(wèn)李明。李明想了想，回答：“我老婆確實(shí)說(shuō)我打鼾很響，有時(shí)候會(huì)突然沒(méi)聲音，過(guò)一會(huì)兒又大喘一口氣。但是我平時(shí)在外打工，夜間睡覺(jué)怎么樣也不清楚了?！?/p>

圖2：患者與正常中年人的膚色差異（右圖正常中年人圖片來(lái)自豆包AI）

這一關(guān)鍵信息，加上安眠藥加重癥狀的反常反應(yīng)，讓付醫(yī)生初步考慮患者可能患有“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）”。

03

雙重危機(jī)

但故事并未在此結(jié)束。面色紫紺和腦血管高密度征這兩個(gè)體征，讓付醫(yī)生想到了更深層次的可能性——真紅細(xì)胞增多癥 [3] 。付醫(yī)生解釋道：“正常人的血紅蛋白濃度，男性一般在120-160g/L之間，而您的檢查結(jié)果顯示為232g/L，明顯高于正常范圍。”

圖3：患者的血常規(guī)提示血紅蛋白顯著高于正常值

紅細(xì)胞增多癥意味著血液中紅細(xì)胞數(shù)量異常增多，導(dǎo)致血液粘稠度增加，血流速度減慢，這會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致心腦血管事件。更復(fù)雜的問(wèn)題在于，這位患者的情況到底是呼吸睡眠暫停綜合征繼發(fā)了紅細(xì)胞增多，還是OSAHS的基礎(chǔ)上同時(shí)存在真紅細(xì)胞增多癥？“長(zhǎng)期夜間低氧會(huì)刺激腎臟產(chǎn)生更多的促紅細(xì)胞生成素，導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增多 [4] ?！备夺t(yī)生進(jìn)一步解釋，“但我們也必須考慮原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的可能性，這屬于血液系統(tǒng)疾病?！?/p>

04

破案過(guò)程

為了明確診斷，付醫(yī)生為李明安排了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，李明存在重度睡眠呼吸暫停、低通氣。這意味著，他夜間雖然入睡時(shí)間較久，但是卻存在明顯的全身組織器官，尤其腦部的缺血缺氧狀態(tài)，以至于白天頭痛頭暈、記憶力明顯下降。這些呼吸中斷會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度反復(fù)下降，造成間歇性低氧血癥。與此同時(shí)，詳細(xì)的血液檢查排除了其他繼發(fā)性紅細(xì)胞增多的原因，如慢性肺部疾病、心臟疾病等。

最終的診斷是： 重度OSAHS合并 繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥（暫不能完全排除真紅細(xì)胞增多癥）。這兩者形成了惡性循環(huán)——睡眠呼吸暫停導(dǎo)致夜間低氧，刺激紅細(xì)胞過(guò)度生成；而紅細(xì)胞增多又使血液粘稠，可能加重組織缺血缺氧的癥狀。

05

治療突破

明確了診斷后，治療方向變得清晰。付醫(yī)生首先為李明進(jìn)行了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓治療（CPAP）。這種治療方式通過(guò)在患者睡眠時(shí)提供持續(xù)的正壓氣流，保持上氣道開(kāi)放，防止呼吸暫停發(fā)生。

治療效果出乎意料地迅速。使用不久后，李明就體驗(yàn)到了久違的連續(xù)睡眠。“早晨醒來(lái)時(shí)，我感覺(jué)整個(gè)人都輕松了，頭痛、頭暈消失了，白天的困倦感也大大減輕?！崩蠲髟趶?fù)診時(shí)欣喜地分享。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，李明覺(jué)得自己的記憶力明顯好轉(zhuǎn)。

對(duì)于紅細(xì)胞增多問(wèn)題，付醫(yī)生解釋：“隨著呼吸機(jī)治療改善夜間低氧，刺激紅細(xì)胞生成的因素會(huì)減少，血紅蛋白水平有望逐漸下降。但如果持續(xù)升高，可能需要血液科?？浦委煟踔吝M(jìn)行放血療法或藥物干預(yù)?！?/p>

06

健康警示

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師姚軍說(shuō)：“這個(gè)病例給我們帶來(lái)了重要的健康啟示：當(dāng)出現(xiàn)長(zhǎng)期失眠、白天困倦、頭痛頭暈、記憶力減退等癥狀時(shí)，不應(yīng)簡(jiǎn)單歸因于普通失眠而自行服用安眠藥。特別需要注意的是，如果服用安眠藥后癥狀反而加重，這很可能是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，提示可能存在睡眠呼吸暫停等問(wèn)題。因?yàn)榘裁咚帟?huì)進(jìn)一步抑制呼吸中樞或肌肉松弛，加重呼吸暫停和低氧血癥”。

對(duì)于有打鼾史、白天嗜睡、晨起頭痛、記憶力下降的人群，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行失眠專病門診就診，進(jìn)行針對(duì)性檢查，明確病因才是有效治療的基礎(chǔ)。此外，細(xì)致查體至關(guān)重要，如面色異常（如青紫）、血液檢查異常（如血紅蛋白增高）等體征，也不容忽視，可能提示紅細(xì)胞增多癥等血液系統(tǒng)疾病。

07

正確求醫(yī)

這位中年男子的求醫(yī)經(jīng)歷也提醒我們，當(dāng)健康問(wèn)題復(fù)雜時(shí)，選擇正確的科室就診至關(guān)重要。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)、精神醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人申遠(yuǎn)教授指出：“失眠癥狀可能涉及多個(gè)?？祁I(lǐng)域，失眠、睡眠障礙可先到精神醫(yī)學(xué)科進(jìn)行評(píng)估，明確診治方向；心理因素導(dǎo)致的失眠可就診于精神醫(yī)學(xué)科；睡眠呼吸問(wèn)題應(yīng)就診于呼吸科、耳鼻喉科或睡眠醫(yī)學(xué)中心；而伴隨的血液異常則需要血液科評(píng)估。在就診時(shí)，患者應(yīng)盡可能詳細(xì)地向醫(yī)生描述所有癥狀，包括睡眠習(xí)慣、打鼾情況、白天狀態(tài)等，并提供所有既往檢查結(jié)果，這有助于醫(yī)生全面評(píng)估，避免漏診誤診。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作診療模式，對(duì)于這類復(fù)雜病例，不同專科醫(yī)生共同討論制定治療方案，往往能取得更好的效果”。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在李明的床頭輕聲運(yùn)轉(zhuǎn)，紅色數(shù)字顯示他的血氧飽和度整夜保持在95%以上。第二天清晨，他久違地自然醒來(lái)，沒(méi)有頭痛，沒(méi)有頭暈，只有陽(yáng)光透過(guò)窗簾灑在臉上。

血液檢測(cè)顯示他的血紅蛋白水平已經(jīng)開(kāi)始緩慢下降。醫(yī)生提醒他仍需定期隨訪，監(jiān)測(cè)血色素變化，但此刻，李明知道最艱難的時(shí)刻已經(jīng)過(guò)去。他再也不會(huì)把夜間反復(fù)醒來(lái)、白天疲憊頭痛簡(jiǎn)單地視為“失眠”。那個(gè)差點(diǎn)被安眠藥掩蓋的真相，教會(huì)了他一件重要的事：身體發(fā)出的每一個(gè)異常信號(hào)，都值得被認(rèn)真對(duì)待。

專家簡(jiǎn)介

付長(zhǎng)永 醫(yī)生

同濟(jì)大學(xué)講師、碩士研究生導(dǎo)師，目前借調(diào)至精神醫(yī)學(xué)科從事功能性頭暈頭痛、睡眠障礙和認(rèn)知障礙等工作。畢業(yè)于東南大學(xué)，獲神經(jīng)病學(xué)專業(yè)博士學(xué)歷和學(xué)位。從事神經(jīng)內(nèi)科、精神醫(yī)學(xué)科交叉領(lǐng)域疾病和急危危重癥的診治，對(duì)頭暈眩暈、頭痛、記憶下降、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、帕金森綜合征、焦慮抑郁、腦血管病規(guī)范化診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)。對(duì)后循環(huán)腦梗死急性期與前庭周圍性眩暈鑒別診治，復(fù)雜及多半規(guī)管耳石癥復(fù)位治療和預(yù)防，難治性PPPD、難治性失眠、焦慮抑郁綜合評(píng)估及rTMS靶向干預(yù)具有一定創(chuàng)新方案。

主持科研課題5項(xiàng)，第一或通訊發(fā)表SCI和中文核心期刊論著10余篇。

社會(huì)任職：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眩暈病專委會(huì)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)頭痛與感覺(jué)障礙專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專委會(huì)青年委員會(huì)常委。曾擔(dān)任上海同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)單位崇義縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)（掛職），創(chuàng)建腦科中心并擔(dān)任第一任執(zhí)行主任。

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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