近日，何帆律師成功代理了徐XX與XX財產(chǎn)保險股份有限公司之間的保險理賠糾紛案件。本案的核心爭議在于保險公司以被保險人未采用合同約定的開胸開腹手術(shù)為由進(jìn)行拒賠，何帆律師憑借精準(zhǔn)引用法律法規(guī)，明晰了保險合同的核心爭議點(diǎn)，最終促使保險公司進(jìn)行調(diào)解，當(dāng)事人成功獲賠，很好地維護(hù)了被保險人的合法權(quán)益。

案情介紹

原告徐XX自2022年3月起，便連續(xù)多年在被告XX財產(chǎn)保險股份有限公司處投保“水滴健康保重疾險”系列產(chǎn)品，雙方建立了長期穩(wěn)定的保險合同關(guān)系。2025年3月29日，徐XX再次投保被告推出的《個人重大疾病保險（互聯(lián)網(wǎng)2024版C款）》，保險期間自2025年3月至2026年3月止，其中心腦血管類重大疾病保險金額為10萬元。

2025年8月，徐XX突發(fā)胸痛，緊急前往XX醫(yī)院就診。經(jīng)主動脈CTA檢查，徐XX被確診為B型急性主動脈夾層，醫(yī)學(xué)影像報告單顯示“主動脈弓、降主動脈、腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈血管內(nèi)膜移位，破口位于主動脈弓，假腔較真腔寬大”。因為XX醫(yī)院沒有相應(yīng)的手術(shù)條件，而且醫(yī)生說血管隨時有可能破裂，沒辦法轉(zhuǎn)到濟(jì)南去，徐XX當(dāng)天就趕緊轉(zhuǎn)到山東省立醫(yī)院XX醫(yī)院。

當(dāng)日，徐XX在全麻狀態(tài)下接受了胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+胸主動脈造影手術(shù)，通過“唯強(qiáng)DM-TC32XX”覆膜支架系統(tǒng)完成介入治療，術(shù)后于2025年8月順利出院，后向保險公司理賠被拒。

保險公司拒賠理由

徐XX先后兩次向被告申請重大疾病保險金理賠，但被告均以“被保險人未實(shí)施合同約定的開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）主動脈手術(shù)，所接受的介入治療不在保障范圍內(nèi)”為由，拒絕支付保險金。

何帆律師核心觀點(diǎn)

接受徐XXXX委托后，何帆律師對保險合同條款、醫(yī)學(xué)診療方案及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行了深入研習(xí)，明確指出被告的拒賠理由缺乏事實(shí)與法律依據(jù)，核心觀點(diǎn)如下：

其一，涉案保險合同將“嚴(yán)重急性主動脈夾層血腫”的賠付條件限定為“必須實(shí)施開胸或開腹手術(shù)”，屬于典型的格式免責(zé)條款。該條款實(shí)質(zhì)上排除了被保險人選擇現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的、更安全有效的介入治療的權(quán)利，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條第二項規(guī)定，應(yīng)依法認(rèn)定為無效。

其二，《健康保險管理辦法》中的第二十二條、第二十三條明確規(guī)定，保險公司在制定保險條款時，要尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不能設(shè)置違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的給付條件，并且疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)要符合通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還要順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的趨勢。

徐XX的急性主動脈夾層可是高危重癥，介入治療在當(dāng)下醫(yī)學(xué)里算是針對這病癥挺合理又有效的治療途徑；非要開胸開腹去做手術(shù)，既不符合醫(yī)療常理，也和監(jiān)管的規(guī)定相悖。

其三，司法實(shí)踐已形成共識：重大疾病保險的核心是為被保險人遭遇重癥時提供經(jīng)濟(jì)保障，不能以落后的合同條款限制被保險人接受合理醫(yī)療的權(quán)利。如果參保人所患病癥符合重大疾病的基本特征，并且治療方案有醫(yī)學(xué)上的必要性與合理性，保險公司就得承擔(dān)賠付責(zé)任。

在這件案子當(dāng)中，徐XX的病情診斷非常清楚，治療方案也是醫(yī)學(xué)常識，完完全全符合保險保障的核心目標(biāo)。

案件結(jié)果

這一次的調(diào)解不僅幫助徐XXXX挽回了經(jīng)濟(jì)損失，而且在規(guī)范保險行業(yè)格式條款的使用、保障被保險人合理的醫(yī)療選擇權(quán)方面具有積極意義。何帆律師團(tuán)隊將會一直關(guān)注保險理賠糾紛這一領(lǐng)域，憑借專業(yè)的法律知識以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?zhí)業(yè)態(tài)度，為當(dāng)事人的合法權(quán)益提供支持。