近日，何帆律師成功代理了一起阻塞性睡眠呼吸暫停（俗稱打呼嚕）拒賠案，保險(xiǎn)公司拒賠重疾險(xiǎn)案件，患者鄭某從21年開始投保，23年檢測出該病，后向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為不滿足所有條件拒賠。鄭某找到了何帆律師代理，經(jīng)過激烈的庭審辯論，何帆律師從法律方面及醫(yī)學(xué)方面都提出非常專業(yè)的保險(xiǎn)理賠代理意見，最終獲得了法院的支持。

案情簡介：

2021年9月3日，投保人師XX為其丈夫鄭XX購買了XXXX保險(xiǎn)有限公司的“XX健康一生保險(xiǎn)產(chǎn)品計(jì)劃”，包括了“XX健康一生兩全保險(xiǎn)”與“XX附加健康一生重大疾病保險(xiǎn)”，繳納年限20年。

2023年5月28 日，鄭XX在云南省玉溪市XX人民醫(yī)院入院檢查治療，并于2023年6月2日確診重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。2023年 6月 3日 12時(shí) 00分鄭XX出院記錄：睡眠呼吸檢測示：1、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；2、夜間重度低氧血癥。2023 年6月 29日玉溪市XX人民醫(yī)院壓力滴定報(bào)告，結(jié)果載明：鄭XX治療前睡眠監(jiān)測報(bào)告AHI :34.1次/h，平均血氧飽和度:88%,最低血氧飽和度 :74%。

保險(xiǎn)公司拒賠理由：

一、被答辯人病情不符合保險(xiǎn)合同責(zé)任約定，答辯人不承擔(dān)本次保險(xiǎn)責(zé)任并無不當(dāng)。

2021年9月3日，鄭XX向答辯人投保XX健康一生保險(xiǎn)產(chǎn)品計(jì)劃，保單號4302XX包含《XX健康一生兩全保險(xiǎn)》和《XX附加健康一生重大疾病保險(xiǎn)》。保險(xiǎn)合同于2021年9月4日生效，每年保險(xiǎn)費(fèi)為3420元，原告共計(jì)交納保費(fèi)10260元。 《XX附加健康一生重大疾病保險(xiǎn)》條款1.5約定：“我們所保障的疾病列表我們提供保障的輕度疾病共有60種，重大疾病共有120種，名稱如下，具體定義分別載明于本附加合同’附件一輕度疾病定義’、’附件二重大疾病定義’?！陛p度疾病列表中29為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。 《XX附加健康一生重大疾病保險(xiǎn)》附件一規(guī)定：“29阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征指由相關(guān)?？漆t(yī)生，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA),且須滿足下列全部條件：(1)必須正在接受持續(xù)正壓通氣(CPAP)呼吸器之夜間治療；(2)必須提供睡眠測試的文件證明，顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>30及夜間血氧飽和度平均值持續(xù)小于85%。" 2023年5月鄭XX向答辯人申請理賠，其提交的玉溪市XX人民醫(yī)院呼吸機(jī)壓力滴定報(bào)告顯示：夜間血氧飽和度平均值88%。

保險(xiǎn)合同約定夜間血氧飽和度平均值須持續(xù)小于85%，鄭XX的監(jiān)測數(shù)據(jù)不符合保險(xiǎn)合同中關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征描述，故答辯人做出不同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的理賠結(jié)論。 血氧飽和度平均值低于85%通常提示患者存在極重度低氧血癥，可能伴隨更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺動脈高壓、心律失常、認(rèn)知功能障礙等。這種情況下，患者需要更積極的治療，如持續(xù)正壓通氣(CPAP)或手術(shù)干預(yù)。所以血氧飽和度平均值低于85%是判斷是否符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征并需進(jìn)行正壓通氣(CPAP)治療的重要依據(jù)。被答辯人的睡眠監(jiān)測報(bào)告顯示的血氧飽和度平均值為88%，不符合保險(xiǎn)合同對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的約定。

二、保險(xiǎn)合同中關(guān)于“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的釋義條款為保險(xiǎn)責(zé)任條款，不屬于免責(zé)條款，且答辯人也履行了提示說明的義務(wù)。

依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》第九條：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”之規(guī)定，免責(zé)條款就是保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任的條款。但是從保險(xiǎn)合同的內(nèi)容看，關(guān)于疾病描述的條款是在約定保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)合同中關(guān)于疾病的描述是關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容的明確，是為了進(jìn)一步定義保障范圍，其本身屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款，不屬于免責(zé)條款。

針對“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的釋義而言，答辯人也沒有免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任范圍的表述。故保險(xiǎn)合同中關(guān)于“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的定義不屬于免責(zé)條款。 答辯人已經(jīng)就保險(xiǎn)責(zé)任條款進(jìn)行了提示說明，且被答辯人也多次簽字確認(rèn)其知悉保險(xiǎn)責(zé)任。 案涉保險(xiǎn)合同答辯人在《XXXX銀行代理保險(xiǎn)投保書》、《人身保險(xiǎn)投保提示書》、《保單回訪電子檔案》中多次向投保人確認(rèn)是否已知悉了解保險(xiǎn)責(zé)任，投保人均簽字確認(rèn)“明確了解保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除及特別注意事項(xiàng)”。 《XXXX銀行代理保險(xiǎn)投保書》中：“I投保人、被保險(xiǎn)人聲明及授權(quán)1.本人已認(rèn)真閱讀并理解產(chǎn)品說明書，對投保須知、所投險(xiǎn)種條款尤其是保險(xiǎn)責(zé)任條款和責(zé)任免除條款、合同解除處理?xiàng)l款、特別約定均已了解并同意遵守?！?投保人師XX、被保險(xiǎn)人鄭XX對此簽字確認(rèn)?！度松肀ｋU(xiǎn)投保提示書》中：“三、請您詳細(xì)了解投保險(xiǎn)種的條款內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除及特別注意事項(xiàng)”，投保人師XX簽字確認(rèn)。《保單回訪電子檔案》中：“請您知悉您購買的是保險(xiǎn)產(chǎn)品組合，非單一保險(xiǎn)產(chǎn)品。這份保單的保險(xiǎn)責(zé)任、免除責(zé)任，也就是這份保單的保障內(nèi)容和不在保障范圍內(nèi)的特殊情況，您是否清楚?”投保人勾選了“是”，并簽字確認(rèn)。

案件結(jié)果:

一、由被告XXXX保險(xiǎn)有限責(zé)任公司云南分公司在本判決生效之日起十五日內(nèi)給付原告鄭XX首次輕癥疾病保險(xiǎn)金30000元；

二、原告師XX（投保人）與被告XXXX保險(xiǎn)有限責(zé)任公司云南分公司于2021年9月3日簽訂的《“XX健康一生兩全保險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同》、《“XX附加健康一生重大疾病保險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同》合法有效；

三、被告XXXX保險(xiǎn)有限責(zé)任公司云南分公司應(yīng)于本判決生效之日即行按照《“XX健康一生兩全保險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同》、《“XX附加健康一生重大疾病保險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同》的約定，自2023年6月4日起給予原告師XX（投保人）豁免上述保險(xiǎn)合同剩余各期保險(xiǎn)費(fèi)；

四、由被告XXXX保險(xiǎn)有限責(zé)任公司云南分公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)退還原告師XX（投保人）保險(xiǎn)費(fèi)3420元。

結(jié)語：

在此次阻塞性睡眠呼吸暫停拒賠案中，保險(xiǎn)公司憑借被保險(xiǎn)人鄭XX夜間血氧飽和度平均值未達(dá)持續(xù)小于85%等合同條款，認(rèn)定其病情不符約定而拒賠，同時(shí)強(qiáng)調(diào)自身已對“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”釋義條款盡到提示說明義務(wù)，該條款屬保險(xiǎn)責(zé)任條款而非免責(zé)條款。

何帆律師憑借對保險(xiǎn)合同條款的深度鉆研，以及對醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告的精準(zhǔn)解讀，認(rèn)為被保險(xiǎn)人鄭XX所患疾病符合醫(yī)學(xué)上的重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。 最終，法院充分認(rèn)可了何帆律師的觀點(diǎn)，不僅使被保險(xiǎn)人鄭XX順利獲得30000元的首次輕癥疾病保險(xiǎn)金，也明確了保險(xiǎn)合同的法律效力，讓投保人師XX得以豁免后續(xù)保費(fèi)，并獲部分保費(fèi)退還，維護(hù)了投保人的合法權(quán)益。