最近，咱們關(guān)于他汀類藥物聊的有點(diǎn)多，今天，張醫(yī)生帶朋友們換換口味，聊一個(gè)高血壓治療過(guò)程中，極容易犯的一個(gè)錯(cuò)誤。這個(gè)問(wèn)題同樣來(lái)自于張醫(yī)生的門診。一位老病人好奇地問(wèn)我：“張醫(yī)生，這個(gè)‘普利’和那個(gè)‘沙坦’聽(tīng)起來(lái)都是非常高級(jí)的降壓藥，既然都這么好，我兩個(gè)一起吃，效果是不是能翻倍，血壓能降得更穩(wěn)、更徹底？”

當(dāng)張醫(yī)生聽(tīng)到他的提問(wèn)后，嚇了一跳，因?yàn)樗倪@個(gè)想法是非常危險(xiǎn)的。在藥物的世界里，“1+1”并不總是大于或等于2，有時(shí)候，它可能帶來(lái)的是“1+1<0”的負(fù)面效應(yīng)。普利類藥物和沙坦類藥物就是這樣，一對(duì)看似應(yīng)該“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”的組合，實(shí)際上是被全球各大醫(yī)學(xué)指南明令禁止聯(lián)合使用的“近親”。它們一旦聯(lián)合使用，非但無(wú)法帶來(lái)雙倍的幸福，反而可能引發(fā)一場(chǎng)危及健康的“風(fēng)暴”。今天，就讓我們聊一聊這個(gè)問(wèn)題。

要理解它們?yōu)楹尾荒苈?lián)手，我們還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起。首先要認(rèn)識(shí)我們身體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。當(dāng)身體感覺(jué)血壓低了或者血流少了，腎臟釋放出一種叫做“腎素”的物質(zhì)，當(dāng)肝臟發(fā)現(xiàn)這種物質(zhì)后，立即會(huì)將其內(nèi)部的血管緊張素原加工成血管緊張素I，不過(guò)這時(shí)候它的作用的還很溫和，沒(méi)什么大作用。

接下來(lái)，一個(gè)名為“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶”的物質(zhì)登場(chǎng)了。它效率極高，能迅速將溫和的血管緊張素I，轉(zhuǎn)化為威力強(qiáng)大的“最終產(chǎn)品”——血管緊張素II。這個(gè)血管緊張素II可不得了，它主要干兩件大事：一是收縮血管，能讓全身的小動(dòng)脈血管強(qiáng)烈收縮，這會(huì)讓血壓瞬間飆升。二是刺激分泌醛固酮，醛固酮?jiǎng)t負(fù)責(zé)“保鈉保水”，讓身體里留下更多的鹽分和水分，血容量增加，進(jìn)一步推高血壓。

這個(gè)腎素血管緊張素系統(tǒng)會(huì)日夜不停地運(yùn)轉(zhuǎn)，維持著我們血壓的動(dòng)態(tài)平衡，這對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)并沒(méi)什么，只是基礎(chǔ)功能。但對(duì)于高血壓朋友來(lái)說(shuō)，這個(gè)系統(tǒng)往往過(guò)度活躍，導(dǎo)致血壓持續(xù)偏高，損害心、腦、腎等重要器官。

而我們的兩位主角，“普利”和“沙坦”類藥物都是為了抑制這個(gè)過(guò)度活躍的系統(tǒng)而生的，但它們的策略卻有所不同?？ㄍ衅绽?、依那普利和雷米普利等普利類藥物的學(xué)名叫做“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑”，通過(guò)名字我們就可以看出來(lái)，這種藥物會(huì)直接作用于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，強(qiáng)力抑制它的活性，讓大量的血管緊張素I無(wú)法被加工成強(qiáng)效的血管緊張素II。產(chǎn)量大幅下降，血管緊張素II的壞作用自然就減弱了，血壓也就隨之下降了。

而氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等沙坦類藥物的學(xué)名叫“血管緊張素II受體拮抗劑”，這類藥物會(huì)直接作用于血管緊張素II的受體上。這個(gè)受體就像一個(gè)門鎖，血管緊張素II必須打開(kāi)這把鎖，才能發(fā)號(hào)施令。沙坦類藥物做的事情，就是提前把這個(gè)“鎖”給堵上了，讓血管緊張素II即使生產(chǎn)出來(lái)，也無(wú)法發(fā)揮作用，只能干著急。這樣一來(lái)，血管就不會(huì)收縮，醛固酮也不會(huì)被過(guò)多分泌，血壓同樣得到了有效控制。

看到這里朋友們就會(huì)明白，普利和沙坦，雖然手段不同，一個(gè)抑制生產(chǎn)，一個(gè)阻斷作用，但它們最終的目標(biāo)都是削弱血管緊張素II的能力，從而降低血壓、保護(hù)器官。它們是名副其實(shí)的“同胞兄弟”，都作用于腎素血管緊張素這條核心通路。

聊到這里，問(wèn)題就出現(xiàn)了，既然它們都這么優(yōu)秀，理論上講，如果聯(lián)手，豈不是能更徹底地“癱瘓”腎素血管緊張素系統(tǒng)？

這個(gè)想法確實(shí)誘人。科學(xué)家們最初也曾這樣設(shè)想：普利類藥物雖然抑制了大部分Ang II的生成，但人體內(nèi)還存在一些“旁路途徑”，可以繞過(guò)ACE酶生成少量Ang II 。此時(shí)，如果再加上沙坦類藥物守住最后的關(guān)卡，把所有Ang II（無(wú)論來(lái)源）都擋在門外，豈不是實(shí)現(xiàn)了對(duì)RAAS系統(tǒng)的“雙重封鎖”，達(dá)到理論上的完美抑制？。

這個(gè)理論聽(tīng)起來(lái)天衣無(wú)縫，仿佛是“1+1>2”的絕佳范例。醫(yī)生們也確實(shí)做過(guò)這方面的嘗試，在某些特定的、難治性蛋白尿的治療中，醫(yī)生們使用過(guò)這種聯(lián)合方案，并觀察到了一定的蛋白尿下降效果。然而，當(dāng)更大規(guī)模、更權(quán)威的臨床研究結(jié)果陸續(xù)公布時(shí)，這個(gè)美麗的夢(mèng)被殘酷的現(xiàn)實(shí)擊得粉碎。

一系列里程碑式研究數(shù)據(jù)顯示，與單用其中一種藥物相比，普利與沙坦聯(lián)合使用，它們主要的心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的發(fā)生率并沒(méi)有得到進(jìn)一步的降低。更糟糕的是，聯(lián)合用藥病人的不良反應(yīng)發(fā)生率卻顯著升高。數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合用藥的朋友，發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)是單一用藥人群的2.75倍，發(fā)生頭暈的風(fēng)險(xiǎn)是1.95倍，而發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)更是高達(dá)3.28倍。

更讓人感到擔(dān)心的是，聯(lián)合用藥帶來(lái)了三大致命風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加，這些副作用分別是：高鉀血癥、急性腎損傷和癥狀性低血壓。這些不再是理論上的推測(cè)，而是來(lái)自數(shù)萬(wàn)名病人的真實(shí)數(shù)據(jù)。這些鐵證如山的臨床數(shù)據(jù)，讓醫(yī)學(xué)界對(duì)普利和沙坦的聯(lián)合使用，亮起了最危險(xiǎn)的“紅燈”。各大國(guó)際權(quán)威指南都明確指出，不推薦，甚至禁止普利和沙坦的常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用。醫(yī)生們甚至用一個(gè)非常形象的比喻來(lái)警示這種行為——“近親結(jié)婚” 。

看到這里，很多朋友不免會(huì)感到奇怪，為什么理論上的“天作之合”，在現(xiàn)實(shí)生活中卻會(huì)演變成一場(chǎng)災(zāi)難呢？這是因?yàn)槲覀冞^(guò)分“理想化”地看待了藥物對(duì)腎素血管緊張素系統(tǒng)的抑制。這個(gè)系統(tǒng)雖然在病理狀態(tài)下會(huì)“作惡”，但它在生理狀態(tài)下，對(duì)維持人體的基本功能至關(guān)重要，尤其是對(duì)腎臟的自我調(diào)節(jié)和電解質(zhì)平衡。而“雙重封鎖”這種過(guò)度抑制，恰恰破壞了身體最根本的代償和保護(hù)機(jī)制。從而引發(fā)一系列的副作用。

總的來(lái)說(shuō)，普利與沙坦，它們是降壓戰(zhàn)場(chǎng)上的精銳，卻不是并肩作戰(zhàn)的兄弟；它們是守護(hù)心腎的衛(wèi)士，卻不能成為聯(lián)手的搭檔。它們各自獨(dú)立，都能在自己的崗位上發(fā)揮出卓越的作用，為我們的健康保駕護(hù)航。但當(dāng)它們被錯(cuò)誤地捆綁在一起，這種組合非但不能產(chǎn)生協(xié)同的力量，反而會(huì)引發(fā)內(nèi)耗，帶來(lái)嚴(yán)重的副作用風(fēng)險(xiǎn)。