最近，張醫(yī)生的科室例行了體檢，長期服用他汀類藥物的護(hù)士長拿著化驗(yàn)單，高興地對張醫(yī)生說：你看，我的低密度脂蛋白膽固醇終于降下來了！聽她這樣說，張醫(yī)生當(dāng)然會(huì)為她感到高興，這意味著她罹患心梗、腦梗的風(fēng)險(xiǎn)又降低了一分。

然而，在欣喜之余，一些細(xì)心的朋友可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，化驗(yàn)單上另一個(gè)陌生的指標(biāo)--脂蛋白(a) ，它的數(shù)值有時(shí)非但沒降，甚至還悄悄地升高了。于是，一個(gè)問題就出現(xiàn)了，我們用來保護(hù)心腦血管的他汀類藥物，難道在降低一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，卻又催生了另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)嗎？今天，就讓我們一起來聊一聊這個(gè)問題。

還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起。在我們的血液中，有一個(gè)龐大的“脂蛋白家族”，它們就像一輛輛運(yùn)輸車，負(fù)責(zé)運(yùn)送膽固醇、甘油三酯等“貨物”到身體各處。我們熟知的“低密度脂蛋白膽固醇”就是其中最臭名昭著的一員，它容易在血管壁上沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，是心血管疾病的元兇。

而脂蛋白(a)可以看作是低密度脂蛋白膽固醇的“升級(jí)版”或“武裝版”。它的核心結(jié)構(gòu)與低密度脂蛋白膽固醇非常相似，但在外面還多“穿”了一件名為載脂蛋白(a)的“特殊盔甲”。這件盔甲不僅讓它變得更加危險(xiǎn)，還賦予了它三大“破壞技能”：

1、更強(qiáng)的導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化能力：脂蛋白(a)本身攜帶膽固醇，能像低密度脂蛋白膽固醇一樣鉆入血管內(nèi)皮，形成斑塊。同時(shí)，它還會(huì)加劇血管壁的炎癥反應(yīng)，這好比在傷口上撒鹽，加速斑塊的形成和進(jìn)展。

2、促進(jìn)血栓形成的能力：脂蛋白(a)在結(jié)構(gòu)上與我們體內(nèi)一種幫助溶解血栓的關(guān)鍵物質(zhì)非常相似。因此，它會(huì)“鳩占鵲巢”，干擾正常的溶栓過程，使得血液更容易凝固，從而大大增加心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

3、加劇炎癥反應(yīng)的能力：它能招募更多的炎癥細(xì)胞聚集在血管壁，讓血管的炎癥反應(yīng)愈演愈烈，使得斑塊變得極不穩(wěn)定，隨時(shí)可能破裂。

正因?yàn)檫@三大不良作用，多項(xiàng)研究和專家共識(shí)都明確指出，脂蛋白(a)是包括冠心病、心肌梗死、卒中、主動(dòng)脈瓣狹窄等多種危險(xiǎn)疾病的一個(gè)獨(dú)立遺傳性危險(xiǎn)因素 。“獨(dú)立”意味著，即使你的“壞膽固醇”、血壓、血糖都控制得非常完美，只要脂蛋白(a)水平很高，你的心血管風(fēng)險(xiǎn)依然會(huì)顯著增加 。更重要的是，它的水平與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間存在著明確的“劑量依賴關(guān)系”，水平越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。

了解了脂蛋白(a)的危險(xiǎn)性后，我們回到最初的問題：作為心血管衛(wèi)士的他汀，真的會(huì)升高脂蛋白（a）的水平嗎？關(guān)于這個(gè)問題，醫(yī)學(xué)界的研究結(jié)論可以說是一波三折，充滿了爭議。目前，主要存在以下幾種觀點(diǎn)：

觀點(diǎn)一：他汀確實(shí)會(huì)升高脂蛋白(a)。

這是目前許多研究支持的觀點(diǎn)。一項(xiàng)發(fā)表在《歐洲心臟雜志》的研究，以及一項(xiàng)綜合了5256名患者數(shù)據(jù)的大型薈萃分析都得出了相似的結(jié)論：他汀類藥物治療可能會(huì)使脂蛋白(a)的水平平均增加10%到20%。這個(gè)發(fā)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界引起了廣泛關(guān)注，因?yàn)檫@意味著在使用他汀治療后，一部分病人可能依然面臨著由脂蛋白(a)升高帶來的“殘余風(fēng)險(xiǎn)”。

觀點(diǎn)二：他汀對脂蛋白(a)沒有顯著影響，或影響甚微。

并非所有研究都指向同一個(gè)方向。也有一些隨機(jī)對照試驗(yàn)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對脂蛋白(a)水平的影響并不顯著，或者僅僅是輕微的波動(dòng)，不具有臨床意義。甚至有零星研究報(bào)告稱，特定類型的他汀在某些情況下可能還會(huì)輕微降低脂蛋白(a)水平。

聊到這里，問題就出現(xiàn)了，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣矛盾的研究結(jié)果呢？這種看似矛盾的現(xiàn)象，其實(shí)在醫(yī)學(xué)研究中很常見。造成這種差異的原因可能非常復(fù)雜，包括：研究人群的差異、他汀種類與劑量的不同、研究設(shè)計(jì)和測量方法的差異，這些都會(huì)導(dǎo)致結(jié)論出現(xiàn)不同。

那么，作為病人，我們應(yīng)該如何看待這個(gè)爭議呢？這里張醫(yī)生要給大家一個(gè)明確且重要的結(jié)論：即便他汀類藥物可能在一定程度上輕微升高脂蛋白(a)，但其大幅降低總體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的巨大獲益，是毋庸置疑且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其潛在風(fēng)險(xiǎn)的。

我們絕不能因?yàn)閾?dān)心脂蛋白(a)可能存在的輕微升高，就擅自停用他??！這無異于因噎廢食，撿了芝麻丟了西瓜。正確的做法是，了解這個(gè)現(xiàn)象，并與您的醫(yī)生一起，更全面地評估您的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

既然他汀的影響尚存爭議，那么到底是什么在背后真正操控著我們的脂蛋白(a)水平呢？答案出乎很多人的意料，但卻異常明確：是基因。我們的脂蛋白(a)水平，大約有90%是由遺傳因素決定的。它不像膽固醇或甘油三酯那樣，會(huì)因?yàn)槟愣喑粤藥最D紅燒肉或少跑了幾公里步而劇烈波動(dòng)?？梢哉f，你血液中脂蛋白(a)的濃度，在出生時(shí)就已經(jīng)被寫進(jìn)了你的基因“劇本”里。

攜帶這些特定基因變異的人，其脂蛋白(a)水平會(huì)大幅升高，相應(yīng)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加1.7到1.9倍。據(jù)估計(jì)，全球約有20%的人群因?yàn)檫z傳因素而導(dǎo)致脂蛋白(a)水平升高 。這意味著什么？ 這意味著，脂蛋白(a)是一個(gè)非常“宿命論”的指標(biāo)。它的高低，與你的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與否關(guān)系不大，而是主要取決于我們從父母那里繼承了什么樣的基因。

講到這里，朋友們可能會(huì)覺得有些沮喪，他汀對它影響不好說，生活方式拿它也沒辦法，基因還早已決定了一切，那我們豈不是只能聽天由命了？當(dāng)然不是！面對脂蛋白(a)這個(gè)“頑固派”，我們需要的是更精準(zhǔn)、更智慧的策略。

如果檢查發(fā)現(xiàn)脂蛋白(a)水平偏高，朋友們也不需要特別的焦慮，它只是眾多心血管風(fēng)險(xiǎn)因素中的一個(gè)。它是一個(gè)警示信號(hào)，提醒我們需要比常人要更加關(guān)注自己的心血管健康，既然我們無法直接降低脂蛋白(a)，那么我們就應(yīng)該加倍努力，將所有其他我們能夠控制的風(fēng)險(xiǎn)因素降到最低，以抵消脂蛋白(a)帶來的額外風(fēng)險(xiǎn) 。

這些策略包括：更低的“壞膽固醇”目標(biāo)、更理想的血壓和血糖、更堅(jiān)決的健康生活方式。簡單來說，就是當(dāng)一條路走不通時(shí)，我們要把其他所有能走的路都走得更穩(wěn)、更好，以此來確保安全抵達(dá)健康的終點(diǎn)。

回到我們最初的問題：服用他汀類藥物，到底會(huì)不會(huì)讓脂蛋白(a)變得更高？答案是：有可能，但這個(gè)影響是次要的、復(fù)雜的，并且絕不應(yīng)動(dòng)搖我們使用他汀治療的決心。真正決定我們脂蛋白(a)水平的，是我們與生俱來的基因。而生活方式的改變，雖然無法撼動(dòng)這個(gè)“頑固”的指標(biāo)，卻是我們管理總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的基石。認(rèn)識(shí)脂蛋白(a)，不是為了增加焦慮，而是為了讓我們能夠更全面、更深刻地理解自己的身體，從而做出更明智的健康決策。