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25OHD<30ng/mL就缺了！不同疾病應(yīng)如何補(bǔ)充？

撰文：可樂

維生素D能維持骨骼強(qiáng)健，能調(diào)控免疫、影響血糖血壓，它的作用網(wǎng)絡(luò)遍布全身。然而，現(xiàn)代生活方式讓“缺D”成了現(xiàn)代人的常態(tài)。面對(duì)維生素D、骨化三醇、阿法骨化醇等不同制劑，別說患者，不少醫(yī)生也犯難：到底該怎么補(bǔ)？

近期發(fā)布的《維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）[1]基于最新研究證據(jù)，在2018年版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行了內(nèi)容的擴(kuò)充與更新，為公眾和臨床醫(yī)生科學(xué)補(bǔ)充維生素D和合理應(yīng)用活性維生素D制劑及其類似物，提供指引。

診斷維生素D缺乏，認(rèn)準(zhǔn)“金標(biāo)準(zhǔn)”

最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)維生素D缺乏率高達(dá)61.3%，維生素D不足患病率更是達(dá)到了91.2%[2]。面對(duì)如此普遍的現(xiàn)狀，臨床實(shí)踐中精準(zhǔn)識(shí)別和管理高危個(gè)體至關(guān)重要。

血清25-羥維生素D（25OHD）是反映體內(nèi)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”指標(biāo)，因其濃度最高、半衰期較長(zhǎng)（約2-3周），是評(píng)估的最佳選擇。

因此，當(dāng)患者符合以下任一情況時(shí)，就應(yīng)考慮檢測(cè)其血清25OHD水平（表1）：

表1 建議篩查的人群

關(guān)于維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際尚缺乏共識(shí)。目前國(guó)內(nèi)外較為認(rèn)同的是：血清25OHD濃度＜20ng/mL（50nmol/L）為維生素D缺乏，20~30ng/mL（50~75nmol/L）為維生素D不足，＞30ng/mL（＞75nmol/L）為維生素D充足[3]。

至于檢測(cè)方法（表2），臨床上最常用的是化學(xué)發(fā)光法，雖然“金標(biāo)準(zhǔn)”是液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法，但通常不必糾結(jié)。

表2 血清25OHD測(cè)定方法比較

不同臨床應(yīng)用場(chǎng)景與策略：

從“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”到“疾病治療”

接下來是共識(shí)核心的實(shí)踐部分，明確了普通維生素D（作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑）與活性維生素D及其類似物（作為處方藥）的不同定位與應(yīng)用場(chǎng)景。

1

維生素D缺乏/不足的糾正

對(duì)于大多數(shù)日曬不足的健康人群或單純維生素D缺乏者，目標(biāo)是通過補(bǔ)充將25OHD水平提升至充足范圍。

首選方案：可首先嘗試每日口服800~2000IU維生素D，若依從性不佳，也可一次性補(bǔ)充數(shù)日、一周甚至一個(gè)月的總劑量。需要注意的是，當(dāng)每日補(bǔ)充維生素D劑量大于10000IU時(shí)，需警惕安全性隱患。

替代方案：對(duì)于口服依從性差或存在腸道吸收障礙者，可考慮肌肉注射維生素D制劑，首次嘗試劑量可為20~60萬(wàn)單位，由于肌肉注射維持時(shí)間較長(zhǎng)，可每半年肌肉注射一次。但需注意，超大劑量間歇性補(bǔ)充在老年人中可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。

監(jiān)測(cè)與調(diào)整：開始補(bǔ)充后2-3個(gè)月可復(fù)查25OHD，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。共識(shí)也特別強(qiáng)調(diào)，不能使用活性維生素D或其類似物（如骨化三醇）來糾正普通的營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏。

2

骨質(zhì)疏松癥

維生素D是骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的基礎(chǔ)措施，對(duì)于已確診骨質(zhì)疏松且維生素D不足的患者，照上述維生素D缺乏人群的補(bǔ)充策略將25OHD補(bǔ)充至充足水平（>30ng/mL）。

當(dāng)患者年齡≥65歲、腎小球?yàn)V過率<60mL/min/1.73m2或存在1α羥化酶減少時(shí)，意味著自身將25OHD轉(zhuǎn)化為活性形式的能力下降。此時(shí)，直接補(bǔ)充活性維生素D或其類似物（如骨化三醇、阿法骨化醇、艾地骨化醇）是更優(yōu)選擇。

聯(lián)合用藥：活性維生素D可與雙膦酸鹽、地舒單抗等抗骨吸收藥物聯(lián)用，但不建議與特立帕肽或阿巴洛肽聯(lián)合使用，以免增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3

佝僂病/骨軟化癥

不同病因?qū)е碌呢E病/骨軟化癥，補(bǔ)充治療也不同：

營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病/骨軟化癥：初始大劑量維生素D治療，6周后減為維持量。如成人先給予大劑量（6000IU/日或50000IU/周），6周后減為維持量1500~2000IU/日。

假性維生素D缺乏性佝僂?。?/b>需使用活性維生素D（骨化三醇或阿法骨化醇）治療，同時(shí)補(bǔ)充適量鈣劑。

FGF23相關(guān)低血磷性佝僂病/骨軟化癥：治療需要磷酸鹽制劑聯(lián)合活性維生素D，通常無需補(bǔ)鈣，除非存在顯著的鈣攝入不足。治療中需注意監(jiān)測(cè)血鈣磷、尿鈣磷和血PTH水平，以調(diào)整藥物劑量。另外，新型藥物FGF23單克隆抗體（布羅索尤單抗）也顯示出卓越療效。

4

甲狀旁腺功能減退癥

經(jīng)典治療為長(zhǎng)期口服鈣劑和維生素D制劑（首選骨化三醇或阿法骨化醇），以克服甲狀旁腺素缺乏導(dǎo)致的低鈣血癥。普通大劑量維生素D因半衰期長(zhǎng)、易蓄積中毒，現(xiàn)已較少使用。

5

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常

常用于慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常患者的活性維生素D及其類似物主要包括骨化三醇及其類似物（帕立骨化醇、度骨化醇、馬沙骨化醇和阿法骨化醇等），同時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血鈣、磷和甲狀旁腺素變化，以綜合判斷。

6

皮膚疾病

共識(shí)肯定了外用活性維生素D類似物（如卡泊三醇、他卡西醇）在皮膚科的廣泛應(yīng)用，它們是輕中度斑塊狀銀屑病的一線或優(yōu)選治療，在白癜風(fēng)、掌跖角化病等疾病中也顯示出輔助治療價(jià)值，為患者提供了激素之外的安全有效選擇。

規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)獲益最大化

無論是作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的普通維生素D，還是作為治療藥物的活性維生素D，都需要在安全邊界內(nèi)使用。

維生素D（普通制劑）常規(guī)劑量下高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)極低，一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)血/尿鈣，但長(zhǎng)期每日超10000IU的攝入，需警惕中毒風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于需要長(zhǎng)期使用活性維生素D治療的患者，建議在啟動(dòng)治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月監(jiān)測(cè)24h尿鈣及血鈣磷水平，此后每年至少監(jiān)測(cè)兩次血鈣磷、24h尿鈣水平及腎功能。

若出現(xiàn)以下癥狀，需警惕維生素D中毒：

本質(zhì)為高鈣血癥，可表現(xiàn)為乏力、惡心、煩渴多尿、便秘甚至意識(shí)障礙。

中毒癥狀的程度和高鈣血癥發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。尿鈣水平升高是反映維生素D過量的敏感指標(biāo)，成人高尿鈣癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿鈣排泄量超過7.5mmol/d（300mg/d），兒童為＞4mg/kg/d，但需結(jié)合年齡與腎功能判斷。

處理原則：立即停藥，同時(shí)給予降低血鈣的治療，建議給予補(bǔ)充氯化鈉溶液以糾正脫水和恢復(fù)腎功能，在血容量恢復(fù)的基礎(chǔ)上加用袢利尿劑促進(jìn)尿鈣排泄，注意避免使用噻嗪類利尿劑。必要時(shí)還可酌情使用降鈣素、靜脈雙膦酸鹽或地舒單抗等骨吸收抑制劑降低血鈣。

小結(jié)

本共識(shí)圍繞維生素D在骨骼代謝及全身健康中的作用，系統(tǒng)梳理了我國(guó)人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況、影響因素、檢測(cè)方法、維持血清25OHD適宜水平的策略及其臨床應(yīng)用，并就活性維生素D及其類似物的使用提出了推薦意見。科學(xué)補(bǔ)充，關(guān)鍵在于：先評(píng)估，再選擇，重監(jiān)測(cè)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)（2025版）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2025，18（5）:497-517.

[2]Xie Z, Xia W, Zhang Z,et al. Prevalence of vitamin D inadequacy among chinese postmenopausal women:A Nationwide, Multicenter, Cross-Sectional Study[J].Front Endocrinol(Lausanne), 2018, 9:782.

[3]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA,et al.Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency:an Endocrine Society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96:1911-1930.

本文來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯： 葉子

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