市醫(yī)保局介紹，2026年1月1日新年度開始后，為進(jìn)一步方便居保大病人員就醫(yī)，實(shí)施直接結(jié)算政策。居保大病人員辦理大病登記手續(xù)后，持社會保障卡或者電子醫(yī)保碼等就醫(yī)，所發(fā)生的大病費(fèi)用可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不再有跑商保公司申請報(bào)銷的煩惱。

為實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，居保大病人員需到具有大病醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。大病登記后，所發(fā)生的大病費(fèi)用拉卡直接結(jié)算。如有疑問，可撥打上海醫(yī)保咨詢熱線：12393。具體政策問答，詳見↓

政策問答

01

居保大病人員如何就醫(yī)？

2026年新年度開始后，為進(jìn)一步方便居保大病人員就醫(yī)，實(shí)施直接結(jié)算政策。參保人員進(jìn)行大病醫(yī)療的，需按規(guī)定到具有大病醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。在辦理大病登記手續(xù)后，參保人員持社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證等醫(yī)療保障憑證就醫(yī)，所發(fā)生的大病費(fèi)用可直接結(jié)算。

參保人員在外省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特病就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

02

本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的適用對象是什么？

參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，個(gè)人不繳費(fèi)，均可享受本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。

03

本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍是什么？

（一）參保人員因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┰诒臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）參保人員中的本市高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血，以及中小學(xué)生和嬰幼兒因患血友病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）參保人員在外省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特病相關(guān)治療費(fèi)用。

04

本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

前款醫(yī)療費(fèi)用，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷60%，其中，屬于本市醫(yī)療救助對象的特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象、民政定期定量補(bǔ)助對象的，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷65%。剩余個(gè)人自負(fù)部分可由家庭共濟(jì)資金支付。

城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，依次由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，再由互助基金支付，剩余個(gè)人自負(fù)部分可由家庭共濟(jì)資金支付。

05

連續(xù)參保人員有何激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)政策？

建立對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。自2025年起，對連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保繳費(fèi)1年，提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。對當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金零報(bào)銷且于次年正常參保繳費(fèi)的參保人員，次年提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高總額度不超過當(dāng)年最高支付限額的20%。

參保人員發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零。斷保之后再次參保繳費(fèi)的，連續(xù)參保繳費(fèi)年數(shù)重新計(jì)算。自2025年起，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費(fèi)的，降低城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額，每斷保1年，降低最高支付限額3000元，累計(jì)降低總額度不超過當(dāng)年最高支付限額的20%。

圖文：上海發(fā)布

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轉(zhuǎn)錄編輯/初審：陳怡婷

復(fù)審：石思嘉

終審：劉墾博

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