一、案情簡介

2020年7月29日，當(dāng)事人以自己為投保人和被保險人，向某知名保險公司投保了一份重疾險產(chǎn)品。該保險合同詳細約定：個人一百種重大疾病保險責(zé)任的基本保額為100,000元，附加的個人五十種輕癥疾病保險責(zé)任金額為20,000元，保險期間自2020年7月30日起至2021年7月29日止。

隨著時間推移，保險行業(yè)監(jiān)管政策發(fā)生了重大變化。自2021年2月1日起，監(jiān)管政策明確規(guī)定甲狀腺乳頭狀癌在保險賠付中只能按照I期甲狀腺癌的輕癥標準進行賠付。這一政策調(diào)整對于后續(xù)的保險理賠產(chǎn)生了深遠影響。

在上述保險即將到期之際，2021年7月9日，當(dāng)事人再次向該保險公司另行投保并繳費，新的保險合同保險期間自2021年7月30日起至2022年7月29日止。此次投保，重大疾病保險責(zé)任基本保額依舊保持為100,000元，而輕癥疾病保險責(zé)任限額提高到了30,000元。當(dāng)事人希望通過連續(xù)投保，持續(xù)獲得較為充足的健康保障。

二、委托經(jīng)過

天有不測風(fēng)云，在保險期間內(nèi)，當(dāng)事人不幸被確診患有甲狀腺乳頭狀癌。2024年，當(dāng)事人向保險公司提交了理賠申請，期待著能夠獲得相應(yīng)的保險賠償以減輕經(jīng)濟負擔(dān)。然而，保險公司卻僅僅依據(jù)監(jiān)管政策以及保險條款中關(guān)于輕癥賠付的規(guī)定，于2024年8月27日向當(dāng)事人賠付了30,000元，將當(dāng)事人所患的甲狀腺乳頭狀癌按照輕癥進行了處理。

作為原告的代理律師，在接受委托后，對案件進行了全面深入的分析。憑借著豐富的過往案件承辦經(jīng)驗，結(jié)合本案的特殊核心事實，我們堅定地認為保險公司的賠付決定不合理，本案不應(yīng)簡單按照輕癥賠付，而應(yīng)當(dāng)按照重癥標準進行賠付，即保險公司應(yīng)賠付100,000元。

我們認為，雖然監(jiān)管政策對甲狀腺乳頭狀癌的賠付標準進行了調(diào)整，但本案存在諸多特殊之處。例如，當(dāng)事人連續(xù)投保的行為以及投保時對保障范圍的合理預(yù)期等因素都應(yīng)當(dāng)予以充分考慮。于是，為了替當(dāng)事人爭取到合法合理的權(quán)益，我們代表原告果斷向人民法院提起了訴訟。

在訴訟過程中，本律師團隊精心準備，通過收集大量的證據(jù)、查閱相關(guān)法律法規(guī)以及參考類似案例，詳細闡述了我方的觀點和理由。我們指出，保險合同的簽訂和履行不僅僅是簡單地依據(jù)條款和政策，還應(yīng)當(dāng)考慮到合同的公平性、當(dāng)事人的合理期待以及誠實信用原則。

三、爭議焦點（代理律師核心主張）

1. 續(xù)保條款的溯及力問題
   投保人連續(xù)投保形成 "事實上的長期合同"，2021 年續(xù)保屬原保險關(guān)系延續(xù)，應(yīng)適用投保時（2020 年）的重癥定義。

2. 格式條款的提示說明義務(wù)瑕疵
   保險公司未在續(xù)保保單中附 2020 版條款，僅批注 "按監(jiān)管調(diào)整"，未就甲狀腺癌降級履行書面提示。

3. 合理期待原則的適用
   投保人連續(xù)兩年投保同一產(chǎn)品，保費未變（年繳 3200 元），基于 "同種疾病同種保障" 的合理期待，應(yīng)按舊版重癥賠付。

四、案件結(jié)果

經(jīng)過法庭上雙方激烈的辯論和多輪的溝通協(xié)商，在充分聽取了雙方的意見和理由后，保險公司最終對我方的觀點表示認可，意識到在本案中簡單按照輕癥賠付確實存在不合理之處，同意就差額部分進行調(diào)解。

最終，在法院的主持下，雙方達成了調(diào)解協(xié)議。保險公司在已經(jīng)賠付的30,000元基礎(chǔ)上，進一步進行賠付，使得當(dāng)事人最終獲得的賠償金額達到了重癥保額的84%，即84,000元（100,000×84%）。

五、結(jié)語：

這一結(jié)果對于當(dāng)事人來說意義重大，不僅在經(jīng)濟上給予了更為充分的支持，有效緩解了因疾病帶來的沉重經(jīng)濟負擔(dān)，讓當(dāng)事人能夠更加安心地進行后續(xù)的治療和康復(fù)；同時，也彰顯了法律在維護保險消費者合法權(quán)益方面的重要作用，體現(xiàn)了司法的公平與正義。

此外，本案的成功處理也為類似的重疾險賠付糾紛案件提供了寶貴的參考和借鑒。它提醒保險公司在處理理賠事務(wù)時，應(yīng)當(dāng)更加全面、細致地考慮各種因素，不能僅僅機械地依據(jù)政策和條款進行簡單處理，而應(yīng)當(dāng)充分尊重和保護消費者的合法權(quán)益。同時，也讓廣大保險消費者深刻認識到，在自身權(quán)益受到侵害時，要敢于運用法律武器，通過合法途徑來維護自己的正當(dāng)權(quán)益。