以往，得了大病后想買一份商業(yè)健康險，幾乎是不可能的。不久前，一種專為已患乳腺癌的女性設計的復發(fā)險——“申愛?！鼻娜簧暇€。

這不僅填補了市場的空白，更開創(chuàng)了兩個“全國首創(chuàng)”：患者可以在乳腺癌手術之前投保；并且，產(chǎn)品深度綁定了一套由上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心推行的腫瘤規(guī)范化診療與隨訪管理（COC）服務體系。這意味著，商業(yè)保險的角色正從單純的“費用補償”，轉變?yōu)椤耙?guī)范診療+健康管理”的協(xié)同伙伴。

這一創(chuàng)新舉措，是上海在構建多層次醫(yī)療保障體系、踐行普惠金融中，邁出的極具探索性的一步，一個以商業(yè)保險為紐帶，連接醫(yī)療機構、產(chǎn)業(yè)與服務機構的“上海模式”正逐漸成型。

從“保未知”到“保已知”，顛覆傳統(tǒng)保險邏輯

傳統(tǒng)商業(yè)健康險的邏輯，是面向健康人群，為“未知”的風險提供保障，目標是防范“因病返貧”。而“帶病體保險”則顛覆了這一邏輯，它面向的是“已知”患病的人群，防范“疾病復發(fā)”。

“這完全是兩種不同的產(chǎn)品?！碧窖蠼】惦U上海分公司醫(yī)療生態(tài)中心楊博解釋道：“普通商業(yè)健康險的目標是覆蓋廣泛人群的未知醫(yī)療需求，保費便宜，服務較輕。而帶病體保險瞄準的是特定人群的特定需求，例如乳腺癌術后患者，我們保障的核心是‘復發(fā)’風險，因此保費更高，但服務也更‘重’?！?/p>

這份“重服務”正是“上海模式”的鮮明特征。以“申愛?！睘槔?，購買產(chǎn)品的患者將自動獲得由申康體系內(nèi)醫(yī)院提供的標準化、規(guī)范化隨訪管理服務。這意味著，患者術后需要按計劃回醫(yī)院復診、檢查，接受個案管理師的跟蹤與指導。

“以前，患者看完病就走了，后續(xù)管理很難跟上。現(xiàn)在通過保險，我們把患者納入了規(guī)范診療的閉環(huán)里。”楊博說。保險公司通過支付回診津貼等方式，激勵患者遵從醫(yī)囑、定期復查，目標是降低復發(fā)率，提升長期生存質量。對保險公司而言，這是一種“服務增量，風險減量”的主動風險管理；對醫(yī)療體系而言，這推動了“價值醫(yī)療”的落地——即以更優(yōu)的健康結果，實現(xiàn)醫(yī)療成本的高效利用。

形成“三位一體”的生態(tài)閉環(huán)

太平洋健康險為何能攜手上海臨床創(chuàng)新轉化研究院（即“臨轉院”）完成該產(chǎn)品開發(fā)？為何這一“上海模式”能率先跑通？楊博分析認為，關鍵在于上海獨特的醫(yī)療資源整合能力，形成了“數(shù)據(jù)支撐、支付牽引、服務閉環(huán)”三位一體的創(chuàng)新生態(tài)。

首先，是來自申康中心及臨轉院的權威臨床數(shù)據(jù)支持?！斑^去做帶病體保險最大的難點是缺乏精準的數(shù)據(jù)，難以精確定價。”楊博坦言。如今，基于申康管理37家市級醫(yī)院以及臨轉院提供的乳腺癌診療數(shù)據(jù)，保險公司能夠更準確地評估不同分期、分型患者的復發(fā)風險和醫(yī)療費用，從而設計出差異化的、相對精準的保險產(chǎn)品。

其次，是“醫(yī)保個賬支付保費”的政策支持。符合條件的上海醫(yī)保參保人，可以使用醫(yī)保個人賬戶余額購買“申愛?！保瑯O大地降低了支付門檻，提升了普惠性。

最后，是商業(yè)保險支付撬動的服務與產(chǎn)業(yè)聯(lián)動。產(chǎn)品不僅覆蓋常規(guī)醫(yī)療費用，更將國內(nèi)已獲批的、甚至海南博鰲等地的特許進口創(chuàng)新藥械動態(tài)納入保障范圍。

“通過商保補充了患者支付能力，緩解了個人負擔，為生態(tài)服務增量提供保障?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事務部處長侯冷晨認為，這有助于形成“診療規(guī)范、創(chuàng)新持續(xù)、服務專業(yè)、患者受益”的良性生態(tài)。

從單一病種到全面覆蓋的未來藍圖

為何選擇乳腺癌復發(fā)險作為首發(fā)產(chǎn)品？太平洋健康險上海分公司總經(jīng)理助理陳康指出，這是基于其作為女性高發(fā)癌種、隨訪體系成熟、社會關注度高等綜合考量。

但這只是一個起點，根據(jù)規(guī)劃，申康中心推動的腫瘤COC管理體系將覆蓋24個主要實體腫瘤。這意味著，“上海模式”下的帶病體保險產(chǎn)品矩陣也將同步擴展，逐步形成針對不同癌種的系列保障?！拔覀兊哪繕耸窃?027年覆蓋COC體系下100%腫瘤患者，累計年均覆蓋40萬腫瘤患者。”楊博介紹。

這一“上海模式”的意義，遠不止于推出幾款保險產(chǎn)品。它代表著一種全新的思路：在普惠金融的國家戰(zhàn)略指引下，商業(yè)保險正從基本醫(yī)保的“補充者”，轉型升級為整合醫(yī)療資源、引導規(guī)范診療、支付創(chuàng)新技術、管理全民健康的核心“賦能者”。此外，這一創(chuàng)新實踐，不僅為上海市民帶來更堅實的健康保障，也為全國多層次醫(yī)療保障體系建設提供了可復制、可推廣的“上海樣本”。