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當(dāng)高血壓遇上慢病，我們?nèi)绾纹凭郑?/p>

在臨床工作中，你是否常遇到這樣的困境：

慢性腎病患者，尿蛋白與血壓形成“惡性循環(huán)”，如何選擇藥物打破僵局？

腫瘤患者化療后，血壓突然飆升，是疾病進(jìn)展、藥物副作用還是原發(fā)性高血壓？

高血壓，從來不是“孤立的數(shù)字”。當(dāng)它與慢性腎病、腫瘤、心衰、糖尿病等慢病交織，管理復(fù)雜度升級(jí)。單一維度的“降壓”思維，已無法應(yīng)對(duì)現(xiàn)代患者的復(fù)合挑戰(zhàn)。

這次小界邀請(qǐng)了上海市第十人民醫(yī)院張獻(xiàn)玲老師，為我們介紹高血壓合并慢病管理前沿與實(shí)踐，拓寬臨床診療思維！

一、高血壓與慢病交匯總覽

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高血壓合并慢病的流行現(xiàn)狀

• 高血壓患者數(shù)量：中國(guó)高血壓患者已超過2.7億，其中超過60%的患者合并慢性腎病、動(dòng)脈粥樣硬化、腫瘤或免疫性疾病。這一龐大的患者群體面臨著多重健康挑戰(zhàn)。

• 合并癥對(duì)健康的危害：多重心血管危險(xiǎn)因素疊加，使靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，導(dǎo)致住院率、腎衰竭發(fā)生率以及心腦血管事件顯著升高，給患者帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

• 最新指南的應(yīng)對(duì)策略：2025年日本高血壓學(xué)會(huì)（JSH）指南首次提出統(tǒng)一的血壓目標(biāo)<130/80mmHg，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)與多學(xué)科協(xié)作，以改善患者預(yù)后。

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2025指南更新要點(diǎn)速遞

• AHA/ACC指南更新：2025年AHA/ACC指南新增：所有耐藥高血壓患者需篩查原醛，不論血鉀水平，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和干預(yù)的重要性。

• 血壓監(jiān)測(cè)新建議：新增建議：治療前評(píng)估血壓，治療中每周監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），以精準(zhǔn)管理血壓。

• 腫瘤相關(guān)高血壓處理：對(duì)于接受VEGF抑制劑治療的患者，血壓≥180/110mmHg時(shí)需暫?？鼓[瘤治療，待血壓達(dá)標(biāo)后方可恢復(fù)，以確?；颊甙踩?/p>

• 多學(xué)科協(xié)作的重要性：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診（MDT）在高血壓合并癥管理中的關(guān)鍵作用，通過整合不同學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，為患者制定個(gè)體化的治療方案。

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全病程管理路徑框架

• 管理路徑的核心內(nèi)容：以“篩查-評(píng)估-分層-干預(yù)-隨訪”五步閉環(huán)為核心，整合血壓監(jiān)測(cè)、靶器官影像、生物標(biāo)志物與基因檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥與生活方式干預(yù)。

• 多學(xué)科協(xié)作與分級(jí)管理：設(shè)置“紅黃綠”風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，紅色3月隨訪一次，綠色12月隨訪一次，通過院內(nèi)MDT與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，提升患者的管理效果。

二、高血壓合并慢性腎病

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血壓目標(biāo)與啟動(dòng)時(shí)機(jī)

• KDIGO 2025更新：KDIGO 2025維持：有蛋白尿CKD患者≥130/80mmHg即啟動(dòng)治療，目標(biāo)<130/80mmHg；無蛋白尿≥140/90mmHg啟動(dòng)，目標(biāo)<140/90mmHg。

• 老年或合并癥多者的調(diào)整：老年或合并癥多者可適當(dāng)放寬血壓控制目標(biāo)至<140/90mmHg，但需結(jié)合患者具體情況個(gè)體化評(píng)估，確保安全與有效。

• 最新證據(jù)的支持：2025年JSH大規(guī)模Meta分析顯示，收縮壓每降5mmHg，終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)降12%，為嚴(yán)格控制血壓提供了有力證據(jù)。

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RAS抑制劑地位與用藥細(xì)節(jié)

①　RAS抑制劑的優(yōu)勢(shì)：ACEI/ARB仍是唯一被證實(shí)可降低蛋白尿并延緩eGFR下降的基石藥物，對(duì)腎臟保護(hù)作用顯著。

②　用藥注意事項(xiàng)：用藥期間需定期監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀水平，若血肌酐升高超過基礎(chǔ)值30%或血鉀升高至5.5mmol/L以上，需及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停藥。

③　聯(lián)合用藥的禁忌：不推薦ACEI與ARB聯(lián)合使用，二者聯(lián)用會(huì)增加高鉀血癥、腎功能惡化等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇。

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三聯(lián)優(yōu)化與袢利尿劑切換

①　常用三聯(lián)方案：常用三聯(lián)方案為RAS抑制劑+鈣通道阻滯劑+利尿劑，適用于多數(shù)患者，可有效控制血壓。

②　特殊情況的調(diào)整：當(dāng)eGFR<30ml/min時(shí)，噻嗪類利尿劑療效下降，應(yīng)換用袢利尿劑，以提高治療效果。

③　用藥監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：需密切關(guān)注患者電解質(zhì)水平，防范低血壓風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者和血容量不足者，確保治療安全。

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SGLT2i與MRA新證據(jù)

①　SGLT2i的適用人群：SGLT2i適用于eGFR≥20ml/min的CKD患者，具有延緩腎功能惡化、降低心血管事件發(fā)生率的臨床獲益。

②　SGLT2i的輕度降壓作用：SGLT2i具有輕度降壓作用，可輔助控制血壓，為綜合管理提供支持。

③　MRA的臨床定位：非奈利酮在2型糖尿病合并CKD中降低蛋白尿31%，且高鉀發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)，被列為RASi后二線優(yōu)選。

④　總結(jié)適應(yīng)證與監(jiān)測(cè)：總結(jié)SGLT2i與MRA的適應(yīng)證、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床定位，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。

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病例演練：

病例資料：58歲男性，高血壓10年，eGFR 45ml/min，UACR 200mg/g，現(xiàn)用氨氯地平5mg qd。

依據(jù)指南，目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg，我們應(yīng)該怎么用藥？若一直未達(dá)標(biāo)，又應(yīng)該如何調(diào)整呢？

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責(zé)任編輯：銀子

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