明明買的是保額50萬元的重疾險(xiǎn)

首次確診患癌后

保險(xiǎn)公司卻依據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任條款

僅賠付已交保費(fèi)

這樣的條款是否有效？

近日

北京金融法院

發(fā)布的典型案例

給出了答案

案例回顧：

2020年10月，吳某在網(wǎng)上給自己買了一份惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)，每年交3170元，基本保額50萬元。連續(xù)交了4期共12680元保費(fèi)后，吳某于2024年7月確診了惡性腫瘤。他趕緊申請(qǐng)理賠，可保險(xiǎn)公司審核后卻只賠了12680元——也就是他交過的全部保費(fèi)。

保險(xiǎn)公司給出的依據(jù)是保險(xiǎn)合同，其保險(xiǎn)責(zé)任部分約定：

• 被保險(xiǎn)人于等待期后首次確診惡性腫瘤，保險(xiǎn)公司按已交保費(fèi)給付第一次保險(xiǎn)金；

• 自首次確診日起生存滿3年再次確診惡性腫瘤，按基本保險(xiǎn)金額給付第二次保險(xiǎn)金；

• 自第二次確診日起至再生存滿3年后再次確診惡性腫瘤的，按基本保險(xiǎn)金額給付第三次保險(xiǎn)金，合同效力隨即終止。
  

吳某認(rèn)為，自己投保的是確診即賠付的重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司并未提示首次患癌僅賠付保費(fèi)不賠付保額，相關(guān)約定屬于格式條款和免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司沒有履行提示和明確說明義務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照基本保額賠付50萬元。協(xié)商無果后，吳某提起訴訟。

一審法院認(rèn)為

案涉“首次患癌賠付保費(fèi)”相關(guān)條款

屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定

并非免責(zé)條款

因此判決駁回吳某的訴訟請(qǐng)求

吳某不服

上訴至北京金融法院

北京金融法院認(rèn)為

保險(xiǎn)責(zé)任條款是確定保險(xiǎn)人承保的風(fēng)險(xiǎn)范圍，免責(zé)條款則是免除或者減輕保險(xiǎn)人賠付義務(wù)的條款。

判斷保險(xiǎn)合同中的條款是否屬于免責(zé)條款，不應(yīng)僅根據(jù)條款所在的合同位置，而應(yīng)對(duì)條款是否實(shí)質(zhì)上免除或減輕了保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查。

確診即賠付保額系普通金融產(chǎn)品消費(fèi)者對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任范圍的通常理解。訴爭(zhēng)條款既是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定，也是有別于重疾險(xiǎn)確診即賠的通常賠付條款，系關(guān)乎被保險(xiǎn)人重大利害關(guān)系的格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)履行提示說明義務(wù)。

因此，訴爭(zhēng)條款雖列于“保險(xiǎn)責(zé)任”部分，但實(shí)質(zhì)上免除了保險(xiǎn)人在被保險(xiǎn)人首次確診時(shí)的重大疾病賠付責(zé)任，屬于隱性免責(zé)條款。保險(xiǎn)公司未對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提示和明確說明，不足以讓投保人理解該產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的賠付方式有別于通常的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，以準(zhǔn)確理解合同條款內(nèi)容，該條款不發(fā)生效力。

最終

北京金融法院撤銷一審判決

改判保險(xiǎn)公司向吳某賠付50萬元

北京金融法院指出

保險(xiǎn)人將有別于通常理解、限縮己方責(zé)任的條款置于保險(xiǎn)責(zé)任范圍部分，以限制賠付條件、設(shè)置差別待遇、降低賠付金額等方式隱性減免保險(xiǎn)責(zé)任，相關(guān)條款可能成為隱性免責(zé)條款。保險(xiǎn)人須就隱性免責(zé)條款履行提示和明確說明義務(wù)，特別是在互聯(lián)網(wǎng)銷售場(chǎng)景下，保險(xiǎn)人應(yīng)就相關(guān)條款進(jìn)行提示說明，以維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)的誠信基礎(chǔ)和風(fēng)險(xiǎn)保障功能。

今年5月

上海市消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)委員會(huì)

發(fā)布150款

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品測(cè)評(píng)結(jié)果

顯示存四方面問題

問題一：產(chǎn)品名稱有歧義

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品以標(biāo)準(zhǔn)化、短周期、易上架為設(shè)計(jì)導(dǎo)向，用戶在實(shí)際使用中常出現(xiàn)保障不匹配或不適用的情況。同時(shí)，產(chǎn)品在銷售端的界面展示相對(duì)簡潔，難以解釋清楚某些專業(yè)化的保險(xiǎn)內(nèi)容，普通消費(fèi)者在無專業(yè)人員協(xié)助的情況下易造成理解偏差。

問題二：信息披露不全面

互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)雖形式上完成信息披露義務(wù)，但部分產(chǎn)品通過頁面折疊、跳轉(zhuǎn)鏈接、字體淡化等方式弱化了免責(zé)條款、健康告知、等待期等重要信息的顯性展示，用戶在投保流程中很難主動(dòng)看到這些關(guān)鍵信息。

問題三：銷售文案不規(guī)范

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)對(duì)免責(zé)條款、賠付條件、健康告知、免賠額與等待期等實(shí)際限制性內(nèi)容輕描淡寫，導(dǎo)致消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品的理解與產(chǎn)品實(shí)際狀況之間存在較大差異。用戶在缺乏關(guān)鍵判斷信息的基礎(chǔ)上形成購買決策，實(shí)際獲得的保障結(jié)構(gòu)卻遠(yuǎn)低于預(yù)期。

問題四：“機(jī)器人”客服答非所問

調(diào)查發(fā)現(xiàn)在保險(xiǎn)銷售實(shí)際運(yùn)營中，多數(shù)平臺(tái)將客服系統(tǒng)全面自動(dòng)化，依賴智能客服與模板化應(yīng)答完成用戶服務(wù)任務(wù)，人工客服嚴(yán)重缺位，導(dǎo)致用戶在面對(duì)非標(biāo)準(zhǔn)問題時(shí)難以獲得有效解答。

中國消費(fèi)者報(bào)新媒體編輯部出品

來源/中國消費(fèi)者報(bào)·中國消費(fèi)網(wǎng)

記者/聶國春

編輯/李曉雨

監(jiān)制/何永鵬 任震宇

互聯(lián)網(wǎng)新聞信息服務(wù)許可證：10120170022
違法和不良信息舉報(bào)電話：010 - 88315476