前言

在臨床工作中，我們常常需要面對(duì)長期臥床的患者。除了原發(fā)病，一個(gè)隱匿卻致命的并發(fā)癥時(shí)刻威脅著他們的生命——墜積性肺炎。它起病隱匿，卻可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。

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什么是墜積性肺炎？

墜積性肺炎，又稱臥床相關(guān)性肺炎，并非由特殊的病原體引起，而是一種由于身體長期處于同一姿勢(shì)，導(dǎo)致肺部低垂部位（dependent regions）的支氣管分泌物（痰液）蓄積、引流不暢，從而繼發(fā)的炎癥性改變。

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誰是高危人群？

1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：腦卒中、脊髓損傷、帕金森病、昏迷患者。

2. 骨科術(shù)后/制動(dòng)患者：髖部骨折等大型關(guān)節(jié)術(shù)后需長期臥床者。

3. 老年衰弱患者：各器官功能退化，咳嗽無力，免疫力低下。

4. 慢性消耗性疾病患者：惡性腫瘤、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）終末期。

5. 外科術(shù)后患者：特別是胸腹部大手術(shù)后，因疼痛致呼吸淺快、咳嗽受限。

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致病機(jī)制

其核心病理生理過程可概括為三步：

1. 血流動(dòng)力學(xué)改變 & 肺通氣不足

①長期保持同一體位，尤其是仰臥位，肺部背側(cè)（下垂部位）受到心臟和縱膈的壓迫。

②重力作用使血流大量分布于肺的下垂部（背側(cè)），但該區(qū)域的肺泡通氣卻因受壓而減少，導(dǎo)致通氣血流比例（V/Q）失調(diào)，為感染埋下伏筆。

2. 呼吸道分泌物清除障礙

①患者咳嗽反射減弱或消失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降。

②在重力作用下，呼吸道分泌物（痰液）自然流向并積聚于肺的背側(cè)和基底段（如雙下肺）。

3. 繼發(fā)感染

①積聚的分泌物中，條件致病菌（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌等）大量繁殖。

②局部肺組織防御功能崩潰，細(xì)菌侵入，最終引發(fā)以中性粒細(xì)胞浸潤為主的急性炎癥，即肺炎。

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臨床特點(diǎn)與診斷：如何識(shí)別它？

與典型肺炎的突發(fā)高燒、劇烈咳嗽不同，墜積性肺炎的癥狀往往不典型，容易被原發(fā)病掩蓋。

1. 臨床表現(xiàn)（常不典型）

①全身癥狀：發(fā)熱（可能為低熱）、精神萎靡、食欲減退、乏力。

②呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰（痰液多為粘稠、膿性），但患者常因無力而表現(xiàn)為咳嗽無效。呼吸困難或原有呼吸困難加重。

③重要體征：肺部聽診可在背部肺底聞及固定性、持續(xù)性濕性啰音。

2. 輔助檢查

①影像學(xué)（金標(biāo)準(zhǔn)）：胸部X線或CT是診斷的關(guān)鍵。典型表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肺下葉、后基底段的斑片狀、條索狀密度增高影，可伴有肺不張。

②實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比可升高。

炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）可增高，PCT有助于鑒別細(xì)菌感染。

病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)至關(guān)重要。常見病原體包括革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌） 和金黃色葡萄球菌，也可見厭氧菌和混合感染。

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防治結(jié)合：臨床管理的核心策略

對(duì)于墜積性肺炎，預(yù)防的價(jià)值遠(yuǎn)大于治療。

【預(yù)防篇】—— 基礎(chǔ)且關(guān)鍵

1. 體位管理：

①勤翻身：這是最核心的措施。建議每2小時(shí)為患者翻身一次，變換體位（仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥）。

②半臥位：病情允許時(shí)，搖高床頭30°~45°，有助于膈肌下降，改善通氣，減少胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

2. 清除氣道分泌物：

定時(shí)拍背：手掌呈杯狀，由下至上、由外至內(nèi)，有節(jié)律地叩擊患者背部，尤其注重低垂部位。（應(yīng)避開脊柱和腎區(qū)）

3. 早期活動(dòng)：

在病情穩(wěn)定后，盡早鼓勵(lì)患者坐起、床旁活動(dòng)，甚至是下地行走。

4. 口腔護(hù)理與營養(yǎng)支持：

①加強(qiáng)口腔清潔，減少口咽部定植菌。

②保證充足的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，稀釋痰液，增強(qiáng)抵抗力。

【治療篇】—— 多管齊下

1. 抗菌治療：

一旦確診墜積性肺炎需早期積極使用抗生素治療。墜積性肺炎的病原菌以革蘭陰性菌為主，但多屬于多種細(xì)菌混合感染，同時(shí)隨著大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，墜積性肺炎的病原菌對(duì)常用抗生素的耐藥性逐年上升。

因此，建議如無明顯禁忌可首先選擇第 3 代頭孢類藥物，或同時(shí)聯(lián)合呼吸喹諾酮類藥物，并盡早對(duì)患者的痰液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，待藥敏實(shí)驗(yàn)出結(jié)果后，根據(jù)病原學(xué)和藥敏結(jié)果調(diào)整為針對(duì)性的抗菌藥物。治療過程中，考慮到老年人特殊體質(zhì)，盡量選擇對(duì)肝腎功能影響較小的藥物。

2. 暢通呼吸道：

①祛痰藥物：如乙酰半胱氨酸、氨溴索等，可霧化吸入或靜脈給藥。

②霧化吸入：使用支氣管舒張劑（如沙丁胺醇）或祛痰藥霧化，幫助擴(kuò)張氣道、稀釋痰液。

③機(jī)械排痰：對(duì)于痰液黏稠無力咳出者，可考慮使用振動(dòng)排痰機(jī)。

④必要時(shí)纖支鏡吸痰：對(duì)于嚴(yán)重肺不張或大量痰栓堵塞者，支氣管鏡下吸痰是立竿見影的有效手段。

3. 支持治療：

①糾正水電解質(zhì)紊亂。

②氧療，必要時(shí)無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

來源｜康復(fù)那些事