我方當(dāng)事人吳女士于2022年3月投保了一份住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)。2023年5月，她因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常進(jìn)一步檢查，被確診為“甲狀腺乳頭狀癌”，隨后接受了甲狀腺切除術(shù)。術(shù)后，吳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠本次住院治療產(chǎn)生的1.5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用。

保險(xiǎn)公司啟動(dòng)理賠調(diào)查后，調(diào)取了吳女士投保前一年的單位體檢報(bào)告。報(bào)告顯示，其甲狀腺超聲檢查提示“雙側(cè)葉結(jié)節(jié)樣改變，TI-RADS 3類，建議定期復(fù)查”。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，吳女士在投保前已知曉自己存在“甲狀腺結(jié)節(jié)”，而本次所患的甲狀腺癌正是由該結(jié)節(jié)發(fā)展而來(lái)，因此屬于保險(xiǎn)合同中約定的“既往癥”。根據(jù)合同條款，“被保險(xiǎn)人在本合同生效前已患有的疾病或癥狀，本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”?；诖耍ｋU(xiǎn)公司作出了拒賠決定。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案的核心爭(zhēng)議在于兩個(gè)層面：1. 投保前體檢發(fā)現(xiàn)的“TI-RADS 3類結(jié)節(jié)”是否等同于本次確診的“甲狀腺癌”？2. 在未明確診斷的情況下，能否將此類常見的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)直接認(rèn)定為合同免責(zé)的“既往癥”？

法理與實(shí)務(wù)分析

1. “既往癥”的認(rèn)定需以“明確診斷”為前提：保險(xiǎn)條款中的“既往癥”，通常指投保前已被醫(yī)生明確診斷且知曉的疾病。它強(qiáng)調(diào)的是被保險(xiǎn)人已知的、確定的健康問(wèn)題。吳女士投保前的體檢報(bào)告僅提示“結(jié)節(jié)樣改變，建議復(fù)查”，這是一個(gè)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和觀察建議，而非明確的疾病診斷。TI-RADS 3類結(jié)節(jié)在臨床上意味著“可能良性”，惡性風(fēng)險(xiǎn)極低（<5%），醫(yī)生通常的處理意見就是“定期隨訪”，這恰恰說(shuō)明在投保時(shí)，該結(jié)節(jié)的性質(zhì)是不確定的、未被確診的。將一次性質(zhì)待查的體檢發(fā)現(xiàn)直接定性為“甲狀腺癌”這一特定疾病的“既往癥”，屬于事實(shí)認(rèn)定的重大錯(cuò)誤。
2. “結(jié)節(jié)”與“癌”的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性不等于法律因果性：保險(xiǎn)公司主張“癌由結(jié)節(jié)發(fā)展而來(lái)”，試圖建立兩者之間的因果聯(lián)系。然而，從醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)上看，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，不會(huì)進(jìn)展為癌。更重要的是，在法律上，證明“投保前的結(jié)節(jié)就是后來(lái)癌癥的唯一或直接來(lái)源”的舉證責(zé)任在保險(xiǎn)公司。其無(wú)法提供病理學(xué)上的連續(xù)證據(jù)（例如證明癌細(xì)胞就起源于當(dāng)初那個(gè)結(jié)節(jié)），因此這種關(guān)聯(lián)性主張僅僅是推測(cè)，無(wú)法構(gòu)成有效拒賠的法律事實(shí)基礎(chǔ)。
3. 對(duì)免責(zé)條款的嚴(yán)格解釋原則：“既往癥免責(zé)”條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條及第三十條，對(duì)于此類條款，保險(xiǎn)人應(yīng)盡明確說(shuō)明義務(wù)，且當(dāng)存在兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。本案中，對(duì)“已患有的疾病”的解釋存在爭(zhēng)議：是嚴(yán)格指已被確診的疾病，還是寬泛到包含所有影像學(xué)異常？依法應(yīng)采納嚴(yán)格解釋，即只有在投保前已明確診斷為“甲狀腺癌”或具有高度惡性風(fēng)險(xiǎn)（如TI-RADS 4C類以上）并經(jīng)醫(yī)生告知需要治療的情況下，才可能構(gòu)成此處的“疾病”。吳女士的情況顯然不符合。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理吳女士后，精準(zhǔn)地抓住了保險(xiǎn)公司論證中的兩大漏洞進(jìn)行反擊：

• 第一，固定“未確診”的關(guān)鍵事實(shí)：我們強(qiáng)調(diào)，投保前的體檢報(bào)告在法律上僅構(gòu)成一份“健康提醒”或“醫(yī)學(xué)建議”，其結(jié)論是“復(fù)查”而非“治療”。吳女士在投保時(shí)主觀上并不知曉自己患有任何需要治療的甲狀腺疾病，更無(wú)從知曉會(huì)發(fā)展為癌癥。
• 第二，擊破“必然發(fā)展”的偽邏輯：我們向法庭提供甲狀腺疾病診療指南，闡明TI-RADS 3類結(jié)節(jié)的性質(zhì)與處理原則，從醫(yī)學(xué)上駁斥了“結(jié)節(jié)必然癌變”的錯(cuò)誤觀念。我們指出，保險(xiǎn)公司的邏輯是典型的“事后歸因”，用已經(jīng)發(fā)生的結(jié)果去倒推并不確定的起因，這不符合科學(xué)和法理。
• 第三，主張保險(xiǎn)公司未盡到對(duì)“既往癥”定義的明確說(shuō)明義務(wù)：我們提出，保險(xiǎn)公司在銷售時(shí)，并未向吳女士清晰說(shuō)明像“甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 3類”這樣普遍的、未確診的發(fā)現(xiàn)會(huì)被歸類為“既往癥”并導(dǎo)致未來(lái)癌癥不賠，這侵害了消費(fèi)者的知情權(quán)與合理期待。

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了我方觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，被告保險(xiǎn)公司將投保前性質(zhì)未定、僅需隨訪觀察的甲狀腺結(jié)節(jié)直接認(rèn)定為“既往癥”，并以此拒賠后續(xù)確診的甲狀腺癌醫(yī)療費(fèi)，該解釋過(guò)于寬泛，加重了被保險(xiǎn)人的責(zé)任，依據(jù)不足。判決保險(xiǎn)公司向吳女士支付醫(yī)療保險(xiǎn)金1.5萬(wàn)元。