重疾險(xiǎn)理賠實(shí)踐中，“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。然而許多投保人并不清楚，盡管?chē)?guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的權(quán)威醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)更新，部分保險(xiǎn)公司仍沿用多年前的舊版條款，以“不符合合同約定”為由拒絕賠付。這種標(biāo)準(zhǔn)滯后與行業(yè)現(xiàn)實(shí)之間的脫節(jié)，成為不少家庭理賠路上的隱形障礙。

近期我們處理的一起重疾險(xiǎn)理賠糾紛頗具代表性：被保險(xiǎn)人確診的疾病雖已符合國(guó)家最新醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，卻因保險(xiǎn)公司仍沿用舊版條款而遭到拒賠。這種因醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更新而引發(fā)的“標(biāo)準(zhǔn)脫節(jié)”，已成為理賠中的常見(jiàn)爭(zhēng)議。

當(dāng)遭遇此類(lèi)困境，我們應(yīng)如何依法維護(hù)自身權(quán)益？今天，我將以該案例為切入點(diǎn)，深入探討在醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)迭代的背景下，如何有效應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司的滯后條款，助你規(guī)避這一高頻理賠風(fēng)險(xiǎn)。

案情簡(jiǎn)介

2022年9月，45歲的李先生為給健康多一份保障，在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)一份重疾險(xiǎn)，投保時(shí)他特意查看條款中關(guān)于“早期肺癌”的理賠條件：“經(jīng)病理檢查確診為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌這類(lèi)亞型，且腫瘤最大直徑不超過(guò)3厘米”，李先生當(dāng)時(shí)覺(jué)得自身身體并無(wú)大恙，條款要求較清晰，便順利簽了合同。

2024年3月，李先生開(kāi)始持續(xù)咳嗽，遂前往三甲醫(yī)院檢查，經(jīng)胸部CT及穿刺活檢后，確診患“原位腺癌”。此為早期肺癌中較為常見(jiàn)的亞型，且腫瘤最大直徑僅2.8厘米。

本以為能順利理賠，他拿著診斷報(bào)告去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)時(shí)，卻被潑了一頭冷水：“條款里沒(méi)把原位腺癌歸到早期肺癌理賠那范疇里，不滿(mǎn)足賠付條件，賠不了?！?/p>

李先生倍感困惑，他自己查資料發(fā)現(xiàn)，2023年國(guó)家衛(wèi)健委更新的《肺癌診療指南》，早就把原位腺癌納入早期肺癌范疇了，自己的腫瘤大小也達(dá)標(biāo)，怎么保險(xiǎn)公司還按舊有標(biāo)準(zhǔn)辦事？

他持續(xù)與保險(xiǎn)公司溝通，對(duì)方緊緊抓住“必須依據(jù)條款辦事，條款未更改就不能給予賠償”這一說(shuō)法，反復(fù)協(xié)商多次，始終沒(méi)有結(jié)果。李先生不僅需要自己支付治療費(fèi)用，還陷入了“明明符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)卻無(wú)法獲得理賠款”的維權(quán)困境之中。

從醫(yī)學(xué)角度看原位腺癌，要判斷保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否合理，需先從醫(yī)學(xué)方面弄明白“原位腺癌”的定位，以及最新的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣界定的，因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)理賠，最終還是要憑借科學(xué)的醫(yī)學(xué)判斷來(lái)作為基礎(chǔ)。

原位腺癌屬于早期肺癌中的“小不點(diǎn)”：其腫瘤細(xì)胞處于肺部原發(fā)部位，未向周?chē)M織浸潤(rùn)，也無(wú)轉(zhuǎn)移情況，生長(zhǎng)速度較為緩慢，只要及時(shí)接受治療，治愈率可達(dá)90%以上，對(duì)身體的危害遠(yuǎn)低于晚期肺癌。

2023年，國(guó)家衛(wèi)健委更新了《肺癌診療指南》，這是一次影響深遠(yuǎn)的修訂。新指南不僅明確將“原位腺癌”納入早期肺癌的診斷范疇，更關(guān)鍵的是，它對(duì)早期肺癌的亞型界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重要調(diào)整：不再局限于傳統(tǒng)的“鱗狀細(xì)胞癌、腺癌”等類(lèi)型，只要腫瘤處于局限狀態(tài)、無(wú)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移且大小符合標(biāo)準(zhǔn)，即可被認(rèn)定為早期肺癌。

這次更新并非隨意變動(dòng)，而是基于近5年的臨床研究，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，原位腺癌雖然病理形態(tài)與傳統(tǒng)腺癌有些許不同，但在治療方法（如微創(chuàng)手術(shù)之類(lèi)的）、恢復(fù)情況以及長(zhǎng)期預(yù)后等方面，與其他早期肺癌完全相同，若將其排除在早期范疇之外，是不科學(xué)的，且還會(huì)致使投保人失去本應(yīng)擁有的保障。

在李先生的案件中，他的原位腺癌的腫瘤2.8厘米，而且沒(méi)有浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移情況，完完全全符合2023年的最新醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

可保險(xiǎn)公司的條款還在沿用2018年版指南的老規(guī)定，明顯與當(dāng)下的醫(yī)療認(rèn)知脫節(jié)，這也是李先生維權(quán)的核心突破口。

何帆律師解讀

作為專(zhuān)注重疾險(xiǎn)糾紛的律師，我每年都會(huì)經(jīng)辦多起此類(lèi)案件：被保險(xiǎn)人依據(jù)最新的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提出理賠，卻因保險(xiǎn)公司固守陳舊條款而遭到拒絕。

這類(lèi)案件的核心爭(zhēng)議點(diǎn)非常明確：在醫(yī)學(xué)認(rèn)知不斷進(jìn)步的今天，保險(xiǎn)公司是否有權(quán)依據(jù)過(guò)時(shí)的條款，否定符合現(xiàn)行權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果？

根據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法實(shí)踐，答案是否定的。保險(xiǎn)合同遵循公平原則，當(dāng)行業(yè)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)已更新迭代，保險(xiǎn)人不能通過(guò)停滯不前的條款文本來(lái)限制被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。司法實(shí)踐中，法院也普遍傾向于支持采用更符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)認(rèn)知的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裁判。

讓我們進(jìn)一步探討：當(dāng)遭遇此類(lèi)拒賠情況時(shí)，投保人應(yīng)該如何有效維護(hù)自身權(quán)益。

具體到李先生的案件中，有兩個(gè)關(guān)鍵維權(quán)突破口：第一，保險(xiǎn)公司應(yīng)注意醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的更新情況。

作為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)公司，保險(xiǎn)公司本應(yīng)比比投保人更清楚《肺癌診療指南》這種權(quán)威文件的變化情況。但他們既沒(méi)有主動(dòng)更新條款，也沒(méi)未與李先生說(shuō)明“條款可能會(huì)跟不上醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)”。相反在進(jìn)行理賠的時(shí)候，還以此作為借口，保險(xiǎn)公司很明顯沒(méi)有盡到自己該盡的責(zé)任。

第二條款有歧義時(shí)，應(yīng)按對(duì)投保人有利的方式解釋。

李先生在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，看到條款中寫(xiě)著“早期肺癌能賠”，他認(rèn)為這“早期肺癌”應(yīng)是符合醫(yī)學(xué)常理的范圍，不過(guò)保險(xiǎn)公司用舊條款縮小了范圍，則此條款存在歧義，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，這種情形應(yīng)朝著對(duì)李先生有利的方向進(jìn)行解釋?zhuān)磻?yīng)采用最新的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

類(lèi)似案例

與李先生案子情況相近的張女士，結(jié)果卻截然不同，2021年張女士購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)時(shí)，條款中對(duì)“急性心肌梗死”的理賠條件規(guī)定得很?chē)?yán)格：“需同時(shí)滿(mǎn)足‘肌鈣蛋白升高+冠脈造影陽(yáng)性’”，到了2023年，醫(yī)學(xué)指南更新后，新增了“心肌酶譜異常也可作為診斷依據(jù)”，比如即便冠脈造影呈陰性，只要心肌酶譜不正常，也能確診急性心肌梗死。

2024年張女士確診急性心肌梗死時(shí)，檢查結(jié)果只有心肌酶譜異常，冠脈造影是陰性的。她原本以為符合新的標(biāo)準(zhǔn)就能理賠，沒(méi)想到保險(xiǎn)公司直接就不賠，原因是：“條款清清楚楚寫(xiě)著，按投保時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)，后續(xù)更新的不算數(shù)。”

關(guān)鍵在于，保險(xiǎn)公司亮出了張女士在投保時(shí)簽署的文件，該文件上明確寫(xiě)著“我已經(jīng)清楚，本合同中關(guān)于重疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以投保時(shí)開(kāi)始生效的醫(yī)學(xué)指南為準(zhǔn)，之后標(biāo)準(zhǔn)的更新不會(huì)對(duì)本合同所提及的內(nèi)容產(chǎn)生影響”，而張女士當(dāng)時(shí)沒(méi)有仔細(xì)查看便簽下了自己的名字。

最后法院審理后認(rèn)為，條款約定清晰，保險(xiǎn)公司也履行了提示義務(wù)，最終支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

對(duì)比李先生跟張女士碰到的兩起重疾險(xiǎn)被拒賠的案例，關(guān)鍵的不同之處就在于“條款有沒(méi)有對(duì)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)適用時(shí)間做出限定”。

李先生的條款沒(méi)有提及“按投保時(shí)標(biāo)準(zhǔn)”，所以法院支持用新標(biāo)準(zhǔn)；張女士的條款寫(xiě)得很清楚，還簽了確認(rèn)書(shū)，所以法院認(rèn)可了條款效力。

一個(gè)看似微小的條款細(xì)節(jié)，竟成為兩起案件判決的“分水嶺”。提醒我們：保險(xiǎn)合同的每一字句都值得細(xì)細(xì)打磨，尤其是“診斷標(biāo)準(zhǔn)”、“適用時(shí)間”等關(guān)鍵定義。您今日的審慎，正是在為明日的保障筑起最堅(jiān)實(shí)的屏障。

結(jié)語(yǔ)

既然李先生的情況于情于理都站得住腳，自行與保險(xiǎn)公司協(xié)商不就可以了嗎？”

然而在實(shí)際維權(quán)過(guò)程中，情況遠(yuǎn)比想象中復(fù)雜：如何論證2023版《肺癌診療指南》的權(quán)威性與適用性？如何反駁保險(xiǎn)公司“條款未違反現(xiàn)行法規(guī)，應(yīng)當(dāng)按約執(zhí)行”的主張？又如何從專(zhuān)業(yè)病歷中精準(zhǔn)提取“無(wú)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移”等關(guān)鍵表述，使之與新標(biāo)準(zhǔn)相呼應(yīng)？

這些問(wèn)題均需依托專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)與法律知識(shí)，并非普通投保人能夠輕松應(yīng)對(duì)。

如果你正為類(lèi)似保險(xiǎn)理賠之事發(fā)愁，或想知道如何避開(kāi)保險(xiǎn)理賠之坑，何帆律師很樂(lè)意以其多年處理保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)為你指引方向，無(wú)論幫你剖析保險(xiǎn)合同中的暗藏條款、教你收集保存關(guān)鍵證據(jù)，還是與你談及如何與保險(xiǎn)公司良好溝通，何帆律師都愿成為你最可靠的法律伙伴。

每個(gè)拒賠案件都有其獨(dú)特性，病理的某一處描述、條款中的某一項(xiàng)措辭，都可能影響最終結(jié)果。若您正面臨重疾險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議，歡迎隨時(shí)與我聯(lián)系。我們?cè)敢远嗄甑尼t(yī)學(xué)與法律交叉經(jīng)驗(yàn)，為您厘清案情、解析條款、制定策略，爭(zhēng)取您應(yīng)得的保障。

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