作者 | 郭向鋒律師

核心觀點：在法庭上，保險公司用以拒賠的“疾病定義”條款，正越來越多地被法官透過現(xiàn)象看本質(zhì)，認(rèn)定為偽裝下的隱性責(zé)任免除條款。當(dāng)醫(yī)學(xué)常識與保險條款發(fā)生沖突時，法律的天平，正傾向于保護(hù)投保人的“合理期待”。

最近，我們團(tuán)隊手頭又接到一起關(guān)于“嚴(yán)重1型糖尿病”的理賠咨詢。家屬拿著病歷和拒賠通知書，滿臉困惑與無助：“律師，人都沒了，保險公司卻說這病‘不夠嚴(yán)重’？”

這樣的場景，我們見過太多次了。保險公司拒賠的“尚方寶劍”，往往是合同里一行不起眼的小字：想要理賠“嚴(yán)重1型糖尿病”？可以，請證明病人已經(jīng)“植入心臟起搏器”或者“切除至少一個腳趾”。

這合理嗎？從醫(yī)學(xué)常識和普通人認(rèn)知來看，這簡直荒謬。但在法律上，我們?nèi)绾伟獾惯@套看似嚴(yán)密的“合同邏輯”？今天，我就結(jié)合親自研究并成功援引的三則關(guān)鍵判例，為大家拆解這里面的訴訟密碼。這不僅是學(xué)術(shù)分析，更是我們一線律師賴以取勝的“武器庫”。

01

戰(zhàn)場素描：當(dāng)“常識”在合同面前失靈

在我代理的案件中，保險公司及其律師團(tuán)隊的答辯邏輯高度一致，堪稱“標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)”：

1、“這是‘保險責(zé)任’條款，不是‘責(zé)任免除’條款”：他們堅稱，合同只是在明確“我們保什么”，而非“我們不保什么”。把水?dāng)嚋?，是?guī)避《保險法》第十七條關(guān)于“免責(zé)條款必須明確說明”這一強(qiáng)制性義務(wù)的第一步。

2、“合同白紙黑字，雙方應(yīng)遵守契約自由”：他們會強(qiáng)調(diào)合同經(jīng)過備案，內(nèi)容明確，你簽字了就要認(rèn)。

3、“原告的病情未達(dá)到合同約定的標(biāo)準(zhǔn)”：這是最終的結(jié)論，看似無懈可擊。

面對這套組合拳，初入行的律師可能會被繞進(jìn)去。但經(jīng)驗告訴我們，核心戰(zhàn)場不在于條款叫什么名字，而在于它的實質(zhì)效果是什么。

02

破局之道：我們的勝訴策略與法院的底層邏輯

我習(xí)慣將訴訟策略建立在堅實的類案支持上。下面這三份判決，就像三位無聲的“專家證人”，在法庭上為我們提供了強(qiáng)大的法理支撐。

判例一：（2020）京02民終7960號 —— 揭開“隱性免責(zé)”的面紗

1、案情焦點：條款將“初次發(fā)生”定義為“首次出現(xiàn)疾病的前兆或異常身體狀況”。

2、我方攻防：我們主張，這是一種“回溯性”定義，意味著保險公司可以輕易地將等待期后的確診，追溯為等待期內(nèi)的“前兆”，從而拒賠。這實質(zhì)上是免除了保險人在等待期后本應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任。

3、法院支持（勝訴關(guān)鍵）：

法院一針見血地指出：“7.5條款的釋義……雖然沒有編排在條款的免責(zé)部分，但其內(nèi)容實質(zhì)上免除了保險人相應(yīng)的責(zé)任，系隱性的免除保險人責(zé)任的條款?！?/p>

4、律師解讀：這個“隱性免責(zé)”的認(rèn)定是突破性的。它讓法官學(xué)會了“穿透式審查”，不再被條款的文字游戲迷惑，直指其免除自身責(zé)任的本質(zhì)。從此，我們的進(jìn)攻不再局限于“責(zé)任免除”章節(jié)，合同中的任何“定義”、“釋義”都可能成為我們攻擊的靶點。

判例二：（2022）豫1702民初15208號 —— 守護(hù)投保人的“合理期待”

1、案情焦點：被保險人患2型糖尿病伴多發(fā)并發(fā)癥，但不符合合同對“嚴(yán)重1型糖尿病”的苛刻定義。

2、我方攻防：我們強(qiáng)調(diào)，投保人購買“重大疾病保險”的初衷，是為了在患上常人理解的重大疾病時獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。保險公司的條款設(shè)計，已嚴(yán)重背離了這一合理期待。

3、法院支持（勝訴關(guān)鍵）：

法院從合同目的出發(fā)，論述道：“投保人投保重大疾病保險的目的在于期待發(fā)生一般人所理解的重大疾病時，能夠從保險人處獲得相應(yīng)的賠償……保險公司以條款形式縮小了普通人基于常識所認(rèn)知的重大疾病。”

4、律師解讀：這份判決將“合理期待原則”從理論拉進(jìn)了實踐。它告訴法官，審理此類案件，不能只低頭看合同文字，還要抬頭問一句：一個普通人買這份保險，他以為自己買的是什么保障？這為我們提供了極具感染力的辯論視角。

判例三：（2024）魯08民終2872號 —— 引入行業(yè)規(guī)范的“降維打擊”

1、案情焦點：即前述“心臟起搏器”、“腳趾”等苛刻條件。

2、我方攻防：這是我們手中的“王牌”。我們直接援引了國家金融監(jiān)督管理總局（原銀保監(jiān)會）發(fā)布的《健康保險管理辦法》，這是一把能直接衡量條款是否公正的“標(biāo)尺”。

3、法院支持（勝訴關(guān)鍵）：

二審法院的論述堪稱典范，完全采納了我們的代理意見：
“首先，《健康保險管理辦法》第二十二條規(guī)定：‘……不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。’……該條款額外增加的3個條件并不符合醫(yī)學(xué)上通常的1型糖尿病定義，實質(zhì)上將絕大部分1型糖尿病患者排除在重疾險保障范圍之外……該條款屬于不合理條款?！?br/>更進(jìn)一步，法院擲地有聲地指出：“如果被確認(rèn)為1型糖尿病后不進(jìn)行合理治療，進(jìn)展到中后期必定會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥……這對于沒有經(jīng)濟(jì)能力的家庭，很可能要等待嚴(yán)重病癥到來后，再進(jìn)行理賠，這不符合保險投保的初衷，有違社會主義核心價值觀?！?/strong>

4、律師解讀：此役，我們成功地將辯論層級從合同解釋提升到了行業(yè)監(jiān)管規(guī)范與公平誠信原則的高度。法院的論述不僅基于法律，更基于醫(yī)學(xué)常識和社會倫理，徹底瓦解了保險公司的抗辯基礎(chǔ)。這份判決，為此類案件的辦理樹立了新的標(biāo)桿。

03

律師建議：您的權(quán)利，需要主動捍衛(wèi)

通過以上拆解，您可以看到，面對保險公司的“格式條款”，我們并非無能為力。法律體系正在通過一個個判例，不斷矯正著失衡的天平。

作為執(zhí)業(yè)多年的律師，我給投保人、被保險人及受益人兩條最實在的建議：

1、投保時，做個“挑剔”的讀者：不要只看“保多少種病”，更要翻到合同后面，看幾種高發(fā)疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、癌癥等）的具體定義和理賠標(biāo)準(zhǔn)。如果發(fā)現(xiàn)明顯違背常識的定義，就要警惕。

2、理賠時，做個“堅定”的維權(quán)者：如果收到不公的拒賠通知，不要輕易接受。立即咨詢專業(yè)保險法律師。正如上述判例所示，保險公司賴以拒賠的“鐵條款”，在法庭上很可能是不堪一擊的“紙老虎”。

希望這篇融合了勝訴經(jīng)驗的文章，能為您撥開迷霧，帶來力量。法律，永遠(yuǎn)是保護(hù)守信者、懲罰投機(jī)者的最后防線。

作者

簡介

郭向鋒

知恒律師事務(wù)所高級合伙人、保險理賠法律事務(wù)中心主任

廣東省律師協(xié)會不良資產(chǎn)處置法律委員會秘書長、優(yōu)秀委員

代理的案件多次被《南方日報》、《南方都市報》、《騰訊新聞》等媒體報道。郭向鋒律師團(tuán)隊專業(yè)處理保險拒賠案件，根植深圳、服務(wù)全國。

專業(yè)領(lǐng)域：

終本執(zhí)行、保險拒賠

本文及其內(nèi)容為知恒律師分享，僅為交流目的，不代表律所或律師出具的法律意見、建議或決策依據(jù)。