作者： 浙大一院總部麻醉科 張鈺

當(dāng)ERCP遇上肥胖：側(cè)臥位插管如何化“重”為“輕”？

一、臨床困境：肥胖患者ERCP麻醉的“兩難”

最近，筆者遇到一例特殊的ERCP麻醉：患者男性，53歲，因膽道梗阻需行內(nèi)鏡下治療?；颊呱砀?65cm，體重116kg，BMI高達(dá)42.6，屬于重度肥胖（病理性肥胖）。

根據(jù)《ERCP麻醉管理專家共識（2025年）》【1】建議：BMI＞35kg/m2的患者，推薦氣管插管全身麻醉，以保障氣道安全、預(yù)防低氧血癥和誤吸風(fēng)險。該患者無疑符合氣管插管指征。

然而，實際操作中卻遇到一個現(xiàn)實難題：

如何在氣管插管后，安全、省力地將患者從轉(zhuǎn)運(yùn)床搬至ERCP操作床（俯臥位）？

傳統(tǒng)做法是：

1. 在轉(zhuǎn)運(yùn)床上仰臥位完成誘導(dǎo)和氣管插管；

2. 將已氣管插管完全肌松狀態(tài)的患者搬至操作床并調(diào)整為俯臥位。

這一過程不僅極度消耗醫(yī)護(hù)人員體力，更存在關(guān)節(jié)損傷、神經(jīng)牽拉、管道脫落、甚至血流動力學(xué)波動的風(fēng)險。尤其對于肥胖患者，搬運(yùn)過程中極易發(fā)生副損傷。

二、創(chuàng)新解法：側(cè)臥位插管技術(shù)“化繁為簡”

在迷茫的時候，筆者想起了方向明教授團(tuán)隊提出的側(cè)臥位鎮(zhèn)靜與插管技術(shù)【2】，筆者巧妙地將該技術(shù)應(yīng)用于ERCP麻醉中，實現(xiàn)了“原位插管、免搬動體位”的目標(biāo)。

操作步驟簡述：

1. 患者自擺俯臥位
患者清醒狀態(tài)下，自行俯臥于ERCP操作床，調(diào)整至舒適俯臥位。

2. 預(yù)吸氧與麻醉誘導(dǎo)
麻醉醫(yī)生立于患者右側(cè)（術(shù)者側(cè)），待患者充分預(yù)吸氧后，開始靜脈誘導(dǎo)，肌松藥使用羅庫溴銨。

3. 側(cè)臥位轉(zhuǎn)換
待患者意識消失、肌松起效后，護(hù)士在床對側(cè)（左側(cè)）協(xié)助抬起患者右肩、右髖，使患者由俯臥位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位。

4. 側(cè)臥位氣管插管
麻醉醫(yī)生按照側(cè)臥位插管的技術(shù)要點【3】實施氣管插管并固定。

5. 恢復(fù)俯臥位
護(hù)士緩慢放下患者右側(cè)肢體，患者恢復(fù)俯臥位，手術(shù)即可開始。

6. 術(shù)畢舒更葡糖鈉拮抗

手術(shù)時間1小時，全程無低氧，循環(huán)平穩(wěn)。術(shù)畢拮抗后患者迅速蘇醒，自行過床，無不適主述。

圖1. 側(cè)臥位插管示意圖

三、為何側(cè)臥位插管如此適合ERCP？

1. 生理優(yōu)勢

側(cè)臥位可改善上氣道通暢性，減少舌后墜和軟組織塌陷，便于聲門暴露。

研究【2】顯示，側(cè)臥位能顯著降低低氧血癥發(fā)生率（5.4% vs 15.0%），尤其適用于肥胖、OSAS等高危人群。

2. 操作便捷性無需搬動患者，減少人力消耗和損傷風(fēng)險。 特別適合術(shù)中緊急插管：若在ERCP鎮(zhèn)靜過程中出現(xiàn)呼吸抑制或氣道梗阻，可迅速轉(zhuǎn)為側(cè)臥位進(jìn)行插管搶救。

3. 基層適用性側(cè)臥位插管無需特殊設(shè)備，僅需團(tuán)隊配合，適合資源有限的基層醫(yī)院。 可作為困難氣道處理的備用策略，提升麻醉安全邊際。

四、經(jīng)驗總結(jié)與建議

1. 團(tuán)隊協(xié)作是關(guān)鍵

● 術(shù)前與護(hù)士、內(nèi)鏡醫(yī)生充分溝通，明確分工。

● 建議進(jìn)行模擬演練，熟悉側(cè)臥位轉(zhuǎn)換流程。

2. 加強(qiáng)監(jiān)測，做好困難氣道預(yù)案

● 即使側(cè)臥位插管便捷，仍應(yīng)持續(xù)監(jiān)測PETCO?、SpO?、血壓，備好急救藥物與困難氣道用品。

● 對于剛開始接觸側(cè)臥位插管的醫(yī)生，不建議一開始就挑戰(zhàn)肥胖病人。本例患者有典型的困難氣道特征，需要提前做好困難氣道的預(yù)案。在內(nèi)鏡中心，應(yīng)對困難氣道有天然的優(yōu)勢。PlanA：側(cè)臥位插管，PlanB：面罩或喉罩通氣，PlanC：在胃鏡引導(dǎo)下顯露聲門，置入氣管導(dǎo)管交換條，撤除胃鏡后再置入氣管導(dǎo)管，PlanD：因我院內(nèi)鏡中心主機(jī)通用，可迅速切換為可吸引纖支鏡，引導(dǎo)入聲門后置入氣管導(dǎo)管。

3. 結(jié)合共識，個體化實施

● 對于BMI＞35、OSAS、困難氣道預(yù)測陽性、高齡或合并心肺疾病的患者，可優(yōu)先考慮側(cè)臥位插管策略。

● 遵循《ERCP麻醉管理專家共識》中的監(jiān)測與用藥推薦。

麻醉工作的魅力，常在于在規(guī)范與創(chuàng)新之間找到最佳平衡。側(cè)臥位插管技術(shù)雖非全新概念，但其在ERCP麻醉中的巧妙應(yīng)用，卻實實在在解決了臨床中的“痛點”。

尤其對于基層醫(yī)院的同行們，在設(shè)備與人力有限的情況下，靈活運(yùn)用體位、優(yōu)化流程細(xì)節(jié)，往往能以“小改動”換來“大安全”。

圖2 患者剛完成氣管插管的狀態(tài)。由于患者穿著倒背衣入室，故俯臥位時背部裸露。術(shù)中全程覆蓋棉被保暖。從皮膚狀態(tài)可以看出重度黃疸。

參考文獻(xiàn)

1. 《ERCP麻醉管理專家共識（2025年）》

2. Ye H, et al. Effect of lateral versus supine positioning on hypoxaemia in sedated adults: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2025;390:e084539.

3.《側(cè)臥位氣管插管術(shù)專家共識（ 2024版）》

關(guān)鍵詞ERCP麻醉、肥胖患者、側(cè)臥位插管、體位管理、基層麻醉、氣道安全

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