每一起醫(yī)療安全事故都是沉重的教訓(xùn)，都應(yīng)成為推動(dòng)醫(yī)療制度完善與行為改進(jìn)、公信力補(bǔ)救的契機(jī)。

▲寧波一名五月齡患兒在接受心臟手術(shù)后不幸離世引發(fā)關(guān)注。圖/瀟湘晨報(bào)

近日，寧波一名五月齡患兒在接受心臟手術(shù)后不幸離世的事件受到社會(huì)廣泛關(guān)注。

新京報(bào)報(bào)道，12月14日，寧波市衛(wèi)健委發(fā)布通報(bào)指出，調(diào)查組認(rèn)為，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、手術(shù)操作存在過(guò)失、術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況未及時(shí)告知、術(shù)后監(jiān)護(hù)處置有缺陷，具體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及其責(zé)任程度需在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等完成后予以明確；醫(yī)院存在醫(yī)療質(zhì)量安全制度落實(shí)不到位、風(fēng)險(xiǎn)防范能力不足、應(yīng)急處置不力、人文關(guān)懷缺乏等問(wèn)題。

目前，涉事醫(yī)院已被責(zé)成作出深刻檢查，多人被處分，主刀醫(yī)生被免職并暫停診療。同時(shí)，相關(guān)部門(mén)接下來(lái)將根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)果對(duì)相關(guān)人員依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

據(jù)此前報(bào)道，寧波鄧女士“小洛熙媽媽”曾在社交平臺(tái)發(fā)帖稱，其女兒五月齡大，被診斷為心臟“房間隔缺失”，經(jīng)寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院檢查后決定手術(shù)。女?huà)虢?jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)手術(shù)后，當(dāng)晚不幸去世。家屬對(duì)手術(shù)過(guò)程及相關(guān)醫(yī)生提出質(zhì)疑。

這一消息公布后，立即引發(fā)了輿論廣泛關(guān)注。此次官方通報(bào)，為事件提供了階段性的事實(shí)梳理與責(zé)任認(rèn)定，算是給了家屬和輿論的一個(gè)初步交代。根據(jù)通報(bào)，盡管此次事件中的具體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及其責(zé)任程度，還需在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等完成后予以明確，但目前已確認(rèn)，涉事醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院方面，確實(shí)存在多個(gè)環(huán)節(jié)的失誤和過(guò)錯(cuò)。

應(yīng)該說(shuō)，這一調(diào)查結(jié)論，不僅部分印證了家屬此前提出的質(zhì)疑，也不免讓公眾心生嘆惜：如果相關(guān)方面能少一些疏漏和“過(guò)錯(cuò)”，是否就能成功挽救“小洛熙”的生命？而從醫(yī)生到醫(yī)院方面，連續(xù)出現(xiàn)如此多的操作與管理問(wèn)題，是否反映出對(duì)患者安全與專業(yè)責(zé)任的習(xí)慣性輕視？

在這起事件中，患兒僅5個(gè)月大，且患有先天性疾病，治療過(guò)程中的醫(yī)患信息不對(duì)稱明顯，患兒對(duì)治療的專業(yè)性也有更高的要求。針對(duì)這一現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)方本該在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、溝通告知、手術(shù)操作及術(shù)后監(jiān)護(hù)等各環(huán)節(jié)拿出更專業(yè)、審慎的態(tài)度，最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)。

然而通報(bào)顯示，在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后處置的鏈條上似乎均出現(xiàn)明顯“過(guò)錯(cuò)”。再加之醫(yī)院層面在質(zhì)量安全制度執(zhí)行、風(fēng)險(xiǎn)防控與應(yīng)急處置等方面也存在薄弱，這進(jìn)一步導(dǎo)致了風(fēng)險(xiǎn)的疊加與放大。最終，造成了這樣一個(gè)或本該有機(jī)會(huì)避免的悲劇。個(gè)中教訓(xùn)，不可謂不慘重。

值得注意的是，此次事件在輿論場(chǎng)中還引發(fā)了諸多超出個(gè)案范圍的討論與疑問(wèn)。在后續(xù)調(diào)查與處理中，也有必要以公開(kāi)、透明的方式進(jìn)行系統(tǒng)排查與說(shuō)明，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。這不僅關(guān)乎事件本身的妥善解決，更是修復(fù)院方和醫(yī)生公信力、維護(hù)醫(yī)患互信不可或缺的一步。

誠(chéng)然，醫(yī)學(xué)具有高度復(fù)雜性與不確定性，“假想”一個(gè)“零風(fēng)險(xiǎn)”的治療生態(tài)可能不現(xiàn)實(shí)，也不宜把個(gè)案作為評(píng)判整體醫(yī)療生態(tài)的標(biāo)尺。但這起個(gè)案中所暴露的一系列問(wèn)題，顯然超出了一般意義上合理容錯(cuò)閾值。

對(duì)于涉事醫(yī)院及更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，此事的善后，不能止于個(gè)案層面的糾偏和定責(zé)，也該推動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)，在醫(yī)療質(zhì)量管理體系、風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制、人員培訓(xùn)監(jiān)督以及人文關(guān)懷等方面進(jìn)行系統(tǒng)性復(fù)盤(pán)與提升。

每一起醫(yī)療安全事故都是沉重的教訓(xùn)，都應(yīng)成為推動(dòng)醫(yī)療制度完善與行為改進(jìn)、公信力補(bǔ)救的契機(jī)。醫(yī)護(hù)人員和機(jī)構(gòu)的專業(yè)操守，一端連著患者的生命安全，一端連著醫(yī)療系統(tǒng)的公信力，容不得任何的糊弄與僥幸。

只有當(dāng)每一個(gè)治療行為都能經(jīng)得起透明的、來(lái)自專業(yè)眼光的審視，患者才能真正安心。而這也正是醫(yī)療行業(yè)彰顯社會(huì)價(jià)值、真正贏得社會(huì)信賴和尊重的“立身之本”。此案帶來(lái)的教訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)帶來(lái)更多的警醒，有效避免類似悲劇重演。

撰稿 / 羽木（媒體人）

編輯 / 柯銳

校對(duì) / 柳寶慶