近日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡稱《目錄》），包括CAR-T等19種高價藥品。

今年前十個月，商業(yè)健康險保費收入不到9000億元，全年預(yù)計在萬億元左右，只能說提升空間廣闊。《目錄》對于創(chuàng)新藥企業(yè)和保險公司是一次難得的破壁契機，由于構(gòu)成了共同的利好，保險和醫(yī)藥有機會建立更深度的產(chǎn)業(yè)協(xié)同。特別是對于前者而言，存量競爭激烈，開辟第二增長曲線箭在弦上，將創(chuàng)新藥商保支付納入全生命周期，打通“保險—醫(yī)藥—養(yǎng)老”的大健康產(chǎn)業(yè)，換道超車，大有可為。

硬幣兩面

《目錄》更重要的是明確了商保在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和定位，此前惠民保等產(chǎn)品其實已經(jīng)將CAR-T等動輒百萬元的藥品納入保障范圍，因此就高價藥和創(chuàng)新藥而言，《目錄》并不是石破天驚的第一次。

但《目錄》的價值在于“三除外”，也就是官方一錘定音，入商保目錄的創(chuàng)新藥不受自費率指標(biāo)考核的影響，不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、不納入醫(yī)保按病種付費（DRG）范圍，打消了醫(yī)院和醫(yī)生的后顧之憂。關(guān)注過“高價進(jìn)口藥消失之謎”輿情的人們都知道，控費和GRG考核使得醫(yī)院和醫(yī)生不愿意開創(chuàng)新藥，而更傾向于使用平替藥品，從而激起新的矛盾。

而《目錄》之下，至少醫(yī)院端的堵點已經(jīng)打通，接下來則是保險端能否接得住這“潑天的流量”。人們常用“最后一公里”來形容，其實更像是萬里長征第一步之后的砥礪。保險公司既要依賴政策制度為醫(yī)療數(shù)據(jù)共享保駕護(hù)航，更要依賴自己的市場創(chuàng)新和微觀創(chuàng)新，讓商業(yè)健康險在商業(yè)模式上能夠站得住。

創(chuàng)新藥納入商保目錄，存在兩方面的挑戰(zhàn)：一是保險的共性問題，即如何應(yīng)對逆向選擇和道德風(fēng)險，創(chuàng)新藥往往是高價藥，這方面的風(fēng)險凸顯；另一則是個性問題，在于醫(yī)保與商保、保險與醫(yī)院及藥企之間的數(shù)據(jù)共享動力不足，這就難以對用藥進(jìn)行精準(zhǔn)管控，造成風(fēng)險和成本的不確定性。建立在傳統(tǒng)大數(shù)法則基礎(chǔ)上的精算，難以覆蓋創(chuàng)新藥的風(fēng)險和成本，因此雖然大家積極性較高，但是，如果缺乏數(shù)據(jù)共享和測算，虧損的可能性也在增大。

這是個“兩難”，而世上沒有兩全法。面面俱到，以人為本，無論醫(yī)保還是商保，成本將越來越高，無問西東，全世界都困在醫(yī)療支付的高成本里。而市場化的商保，更要立足商業(yè)模式跑得通，防止賠付激增和藥品過度使用，這些都是保險公司必須未雨綢繆的。

雙向奔赴

好事做不好，可能就變成了壞事。創(chuàng)新藥引入商保支付，既是機遇也是挑戰(zhàn)，對于保險公司而言，這不能搞成大水漫灌，而是精準(zhǔn)設(shè)計產(chǎn)品，構(gòu)建起針對高價創(chuàng)新藥的精算模型，既保得住，也要賠得起，而不是只管短期沖規(guī)模而不顧長期風(fēng)險把控。

政策層面則還需要進(jìn)一步打通部門及行業(yè)之間的堵點，醫(yī)院與保險公司之間的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享是最大的難點，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與格式碎片化是首要的技術(shù)障礙，而授權(quán)與知情、責(zé)任界定與風(fēng)險分擔(dān)、利益分配則是首要的制度障礙。近年來，相關(guān)部門一直在推動醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)在脫敏基礎(chǔ)上的共享，各地也都在因地制宜探索實現(xiàn)路徑，但更大、更快的進(jìn)展，顯然還需要頂層設(shè)計更有力地推動。

這些都是深層結(jié)構(gòu)的問題，老百姓未必看得見，而老百姓看得見、吐槽更多的是商保體驗不佳，不像醫(yī)保是直付機制，商保一般需要先行墊付，事后報銷，導(dǎo)致消費者面臨不菲的時間成本、金錢成本、精力成本和情緒成本，從而在所謂“最后一公里”上矛盾重重。

就如我們一直所強調(diào)的，系統(tǒng)問題的解決不能依靠線性思維，自然界不能飛躍，問題是要一點一點地解決，同時“有形之手”和“無形之手”各自扮演好自己的角色，地方先行先試先創(chuàng)與試點經(jīng)驗全國漸進(jìn)推廣有效結(jié)合起來，制度供給和底層創(chuàng)新雙向奔赴，科技公司和平臺公司賦能或者倒逼，最終水滴石穿、厚積薄發(fā)。而醫(yī)保商保數(shù)據(jù)的共享勢必催生全新的商業(yè)模式，推動商業(yè)健康險市場的深度變革和飛速發(fā)展，從而誕生新的市場藍(lán)海，再造一個新的產(chǎn)業(yè)。