近日，臺(tái)山市某康復(fù)醫(yī)院在兩年半內(nèi)累計(jì)違規(guī)操作超9.1萬(wàn)次，平均每日違規(guī)逾100次，違規(guī)行為呈系統(tǒng)性特點(diǎn)，涉及虛構(gòu)高價(jià)康復(fù)項(xiàng)目、拆分收費(fèi)（如單次治療按部位多次計(jì)費(fèi)）、串換診療條目、過(guò)度診療等典型手法，被江門(mén)市醫(yī)保局追回醫(yī)?；?35.3萬(wàn)元，并處罰款68萬(wàn)元，合計(jì)罰沒(méi)金額高達(dá)203.3萬(wàn)元。

今年以來(lái)，多地醫(yī)保部門(mén)披露康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)案例。例如烏蘭察布市一次性通報(bào)8家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；穑?strong>其中康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占相當(dāng)比例，顯示出康復(fù)領(lǐng)域問(wèn)題嚴(yán)峻。

醫(yī)保局指出，這類(lèi)違規(guī)并非個(gè)案，而是康復(fù)科普遍存在的共性問(wèn)題，且行為隱蔽、專(zhuān)業(yè)認(rèn)定門(mén)檻高，需專(zhuān)業(yè)人員才能準(zhǔn)確識(shí)別。

接下來(lái)醫(yī)保部門(mén)也將嚴(yán)厲打擊康復(fù)科過(guò)度治療行為！

康復(fù)科過(guò)度治療八大常見(jiàn)手法

多地醫(yī)保部門(mén)公布的案例顯示，康復(fù)科過(guò)度治療重點(diǎn)集中在這8項(xiàng)：

串換收費(fèi)：將未列入收費(fèi)目錄的項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)，進(jìn)行串換套收。

重復(fù)收費(fèi)：對(duì)同一診療服務(wù)按多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，例如重復(fù)收取本不可同時(shí)收費(fèi)的多種灸法費(fèi)用。

分解收費(fèi)：將某一項(xiàng)目費(fèi)用拆分為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，或?qū)⒁粋€(gè)治療時(shí)段內(nèi)的項(xiàng)目分解收費(fèi)。

虛記或多記費(fèi)用：對(duì)未實(shí)施的項(xiàng)目、未使用的藥品耗材進(jìn)行收費(fèi)，或收費(fèi)數(shù)量超過(guò)實(shí)際使用量。

無(wú)醫(yī)囑或記錄收費(fèi)：在無(wú)醫(yī)囑或診療記錄的情況下違規(guī)收費(fèi)。

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：出現(xiàn)超人次、超療程、超床日、超限定部位、超次數(shù)、超價(jià)格等行為，例如物理治療中每人次超過(guò)3個(gè)計(jì)價(jià)單位收費(fèi)。

過(guò)度診療：同時(shí)開(kāi)具多個(gè)作用類(lèi)同的治療項(xiàng)目，或項(xiàng)目數(shù)量、頻次明顯超出規(guī)范。

適應(yīng)癥不符：對(duì)病情無(wú)法承受的患者開(kāi)具治療項(xiàng)目，或者不管適應(yīng)癥便開(kāi)具理療套餐。

監(jiān)管升級(jí)：大數(shù)據(jù)與個(gè)人記分制并舉

針對(duì)康復(fù)科違規(guī)行為復(fù)雜的特點(diǎn)，醫(yī)保監(jiān)管體系已逐步完善。

醫(yī)保會(huì)議披露，10月份通過(guò)模型分析鎖定嫌疑機(jī)構(gòu)，一次飛檢便追回資金超160億元。監(jiān)管模式已轉(zhuǎn)為基于數(shù)據(jù)預(yù)警的精準(zhǔn)打擊，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)可快速識(shí)別異常。

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局自2025年起全面實(shí)行醫(yī)務(wù)人員“駕照式”記分管理，違規(guī)將直接影響個(gè)人醫(yī)保支付資格。

例如2025年國(guó)家醫(yī)保局公布的典型案例中，貴陽(yáng)白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、科主任曾某祥因“未能正確履職，未對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理”被記3分，護(hù)士長(zhǎng)杜某敏被記2分。

而康復(fù)治療師群體也同步納入醫(yī)務(wù)人員信用賦分管理體系，以后康復(fù)科違規(guī)將直接落實(shí)到個(gè)人。

各相關(guān)單位務(wù)必立即開(kāi)展自查自糾，尤其要重點(diǎn)審查“套餐式”“打包式”康復(fù)治療項(xiàng)目，嚴(yán)查分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)頻次等過(guò)度診療行為。

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聲明：素材來(lái)源各官網(wǎng)

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理原創(chuàng)稿件

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