我方當事人，5歲男孩樂樂（化名），因持續(xù)高熱、皮疹、口唇皸裂、淋巴結(jié)腫大等典型癥狀入院，被確診為“急性川崎病”。這是一種以全身血管炎為主要病變的兒童急癥，其最嚴重的并發(fā)癥是冠狀動脈損傷，可形成動脈瘤，甚至導致心肌梗死或猝死。樂樂住院后，立即接受了標準治療方案：大劑量丙種球蛋白沖擊聯(lián)合阿司匹林抗炎抗凝治療。治療期間，心臟彩超監(jiān)測顯示其冠狀動脈出現(xiàn)彌漫性擴張，部分節(jié)段內(nèi)徑超過正常值，但未形成明確的、巨大的動脈瘤。經(jīng)過積極治療，樂樂急性期癥狀得到控制，冠脈擴張有所回縮，但需長期隨訪。

樂樂的父母曾為其投保重疾險，合同包含“嚴重川崎病”責任，定義要求“川崎病導致冠狀動脈瘤，并已實際接受手術(shù)治療”或“冠狀動脈瘤持續(xù)存在至少180天”。保險公司受理理賠后認為，樂樂的冠狀動脈僅表現(xiàn)為“擴張”，未達到“瘤”的診斷標準，且未接受心臟手術(shù)，故“未達到合同約定的重大疾病標準”，拒絕賠付36萬元保險金。

爭議焦點

本案的爭議核心在于：對于“嚴重川崎病”的認定，是否必須嚴格且唯一地以“冠狀動脈瘤”這一并發(fā)癥的形成為標準？當患兒因川崎病出現(xiàn)明確的冠狀動脈損傷（擴張），并為此接受了高強度的急性期治療和面臨長期心血管風險時，其整體病情是否已具備“重大疾病”的實質(zhì)特征？

法理與實務分析

1. “冠狀動脈損傷”的連續(xù)性譜系與條款僵化：醫(yī)學上，川崎病引起的冠狀動脈病變是一個連續(xù)譜系：從輕微擴張，到典型動脈瘤，再到巨大動脈瘤。合同將賠付點設定在“動脈瘤”特別是“需手術(shù)的動脈瘤”，是將一個連續(xù)的風險過程人為切割。樂樂出現(xiàn)的“冠狀動脈擴張”是冠狀動脈損傷的明確證據(jù)，屬于動脈瘤的前期或輕微表現(xiàn)，其病理基礎同樣是血管炎導致的管壁損害。此時患兒同樣需要緊急、昂貴的治療（丙球費用高昂），并面臨未來冠脈病變進展、血栓形成等長期風險。僅以是否形成特定形態(tài)的“瘤”來區(qū)分賠與不賠，可能無法準確反映疾病的實際嚴重程度和治療負擔。
2. 重疾險對“治療過程風險”的保障缺失：合同定義傾向于保障“后遺癥”或“終末期”狀態(tài)，而忽略了疾病“急性期”本身的重大風險。川崎病急性期的治療（尤其是丙球治療）費用不菲，且治療不及時或無效將迅速進展為更嚴重的冠脈損害。樂樂所經(jīng)歷的，正是一個標準的、高風險的川崎病急性期治療過程。重疾險的保障范圍，是否應當涵蓋這種雖然可能避免最壞結(jié)果、但過程同樣“重大”的疾病階段，值得司法探討。
3. 對格式條款的合理解釋與醫(yī)學發(fā)展：隨著醫(yī)學進步，早期、積極的干預（如使用丙球）使得許多川崎病患兒避免了巨大動脈瘤的形成。保險合同的疾病定義有時滯后于臨床實踐。如果條款的適用導致“因治療及時有效而避免了最嚴重后果的患兒反而無法獲賠”，這會產(chǎn)生“懲罰有效醫(yī)療”的負面激勵，有悖常理。根據(jù)《保險法》第三十條，應對“嚴重川崎病”的定義作出有利于被保險人的解釋，將已造成明確冠狀動脈損傷（如顯著擴張）并需積極干預的情形納入保障范圍。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理樂樂父母，采取了“突破單一指標，論證整體風險”的訴訟思路：

• 呈現(xiàn)疾病本身的急危重性與治療強度：我們詳細展示樂樂的急性期臨床表現(xiàn)、病重記錄、以及大劑量丙球治療的費用單據(jù)和醫(yī)囑。我們強調(diào)，川崎病本身即是兒科重癥，無論是否形成動脈瘤，其急性期管理都是嚴肅的醫(yī)療事件。
• 論證冠狀動脈擴張的醫(yī)學意義：我們邀請兒科心臟專家提供意見或提交權(quán)威診療指南，闡明冠狀動脈擴張即屬于川崎病心血管并發(fā)癥，是未來風險的明確標志，需要與動脈瘤同等重視的長期管理和隨訪。
• 主張對“嚴重”標準的實質(zhì)性理解：我們向法庭主張，判斷“嚴重川崎病”應綜合考量疾病的全身炎癥反應強度、急性期治療的成本與風險、以及是否已造成可客觀評估的器官（心臟血管）損害。樂樂的情況完全符合上述實質(zhì)性標準。

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，認可了我方關(guān)于應從更全面角度評估疾病嚴重性的觀點。法院認為，樂樂所患川崎病病情典型且嚴重，治療過程復雜，費用較高，并已對其冠狀動脈造成可觀測的損傷（擴張），雖未形成動脈瘤，但已實質(zhì)性地構(gòu)成了需要重大疾病保險提供經(jīng)濟保障的健康風險。保險公司僅以未達條款中某項最嚴重并發(fā)癥標準為由拒賠，未能充分考慮疾病的整體情況和被保險人的實際風險，條款適用過于僵化。判決保險公司向樂樂支付重大疾病保險金36萬元。