我方當(dāng)事人，年近六旬的沈先生，因突發(fā)頭暈、言語不清及右側(cè)肢體乏力緊急入院。頭顱磁共振（MRI）檢查顯示其顱內(nèi)存在“多發(fā)急性腦梗死灶”。臨床診斷為“急性多發(fā)性腦梗死”。經(jīng)過一段時間的住院治療（包括溶栓、抗血小板、康復(fù)訓(xùn)練等），沈先生的病情趨于穩(wěn)定，但遺留下了持續(xù)的右側(cè)肢體輕癱、精細動作障礙及輕微的構(gòu)音不清。出院時，其右側(cè)上肢肌力評估為4級（肌力減弱但能對抗一定阻力），下肢肌力為4+級，未達到合同約定的“一肢或一肢以上肢體機能完全喪失”或“肌力2級或以下”的標準。其日常生活部分需協(xié)助，但未完全達到“無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上”的嚴重失能狀態(tài)。

沈先生依據(jù)其重大疾病保險合同申請理賠。保險公司委托的第三方鑒定機構(gòu)認可其患有腦梗死及后遺癥，但評估認為其肢體肌力及日常生活能力（ADL）評分未觸及合同約定的賠付紅線。據(jù)此，保險公司下達《拒賠通知書》，理由為“雖然患有腦梗死，但遺留的后遺癥嚴重程度未達到本合同關(guān)于‘嚴重腦中風(fēng)后遺癥’的定義標準”。

爭議焦點

本案的核心爭議在于：對于“多發(fā)性腦梗死”這一明確且嚴重的腦血管疾病，當(dāng)其后遺的功能障礙雖客觀存在且影響生活，卻因未完全“達標”而被拒賠時，保險合同設(shè)定的量化標準是否應(yīng)成為獲得保障的唯一和絕對門檻？疾病的“多發(fā)性”及其治療過程本身，是否應(yīng)作為衡量“重大”風(fēng)險的重要因素？

法理與實務(wù)分析

1. “重大疾病”風(fēng)險的多維度性：重大疾病保險保障的核心是“重大”風(fēng)險，這種風(fēng)險至少體現(xiàn)在三個方面：疾病的致命性或致殘性、治療過程的復(fù)雜性與高昂費用、對后續(xù)生活質(zhì)量的長期影響?！岸喟l(fā)性腦梗死”意味著腦血管存在廣泛病變，未來再發(fā)風(fēng)險極高，其臨床嚴重性遠超單一、小的梗死灶。沈先生所經(jīng)歷的急性期搶救、住院治療及長期康復(fù)，本身就是一次重大的健康危機和經(jīng)濟負擔(dān)。合同條款將賠付完全綁定于遠期的、靜態(tài)的“后遺癥”指標，可能忽略了對疾病急性期風(fēng)險和整體治療負擔(dān)的保障，這種設(shè)計存在局限性。
2. 格式條款的合理性審查與目的解釋：保險公司提供的重疾定義是格式條款。當(dāng)條款的具體適用（如肌力必須≤2級）在個案中導(dǎo)致明顯不公時，可依據(jù)《民法典》第四百九十七條及《保險法》第十九條精神，對其合理性提出質(zhì)疑。此外，根據(jù)《保險法》第三十條的有利解釋原則，在對“是否達到嚴重程度”存在爭議時，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋。沈先生遺留的持續(xù)性功能障礙（4級肌力伴活動障礙）是否一定比剛達到“肌力2級”但恢復(fù)更快的患者所承受的風(fēng)險和痛苦更?。看鸢缚赡苁欠穸ǖ?。司法應(yīng)探求合同保障“因腦部嚴重疾病導(dǎo)致功能障礙”的根本目的。
3. “多發(fā)性”病灶的特殊風(fēng)險應(yīng)被考量：與單一梗死相比，“多發(fā)性腦梗死”提示更廣泛的腦血管基礎(chǔ)病和更差的整體預(yù)后。它可能同時影響運動、感覺、認知等多個功能區(qū)，其綜合損害和對患者及家庭造成的長期照護壓力，未必能完全通過某一肢體的肌力等級或六項ADL來精準反映。在評估是否構(gòu)成“重大”疾病時，疾病的整體性質(zhì)和未來風(fēng)險應(yīng)納入綜合考量。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理沈先生后，采取了“跳出指標，全景論證”的訴訟策略：

• 呈現(xiàn)疾病的整體嚴重性與治療過程：我們系統(tǒng)梳理了沈先生的全部病歷，重點突出了MRI報告中的“多發(fā)性”描述、急性期的病重狀態(tài)、以及漫長的住院康復(fù)記錄和高額的醫(yī)療費用清單。我們旨在向法庭證明，這是一個不容置疑的“重大腦血管事件”。
• 論證功能障礙的客觀存在與生活影響：我們不否認肌力未達2級，但我們提供證據(jù)證明其右側(cè)肢體靈活性嚴重受損，無法完成如寫字、扣紐扣等精細動作，且言語清晰度下降，這些已實質(zhì)影響其工作能力和生活質(zhì)量。我們引入其家屬關(guān)于其日常需協(xié)助的證言。
• 挑戰(zhàn)條款標準的絕對性：我們主張，合同中的肌力和ADL標準是用于定義典型嚴重后遺癥的工具，但不能成為排除所有其他形式嚴重功能障礙的“鐵幕”。對于沈先生這種因“多發(fā)性”病灶導(dǎo)致復(fù)合性功能損害的情況，應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)事實進行實質(zhì)性判斷。

浙江省杭州市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了我方關(guān)于應(yīng)結(jié)合疾病具體情況進行綜合判斷的觀點。法院認為，沈先生所患“多發(fā)性腦梗死”病情明確，治療過程復(fù)雜，遺留了持續(xù)性的神經(jīng)功能缺損，對其日常生活造成顯著影響。雖然部分指標未完全符合合同約定的最嚴重情形，但綜合考慮其疾病的“多發(fā)性”特征及實際損害后果，已足以認定構(gòu)成需要重大疾病保險提供保障的風(fēng)險。保險公司機械適用條款拒賠，有失公允。最終判決保險公司向沈先生支付重大疾病保險金2萬元。