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聚焦SMA長(zhǎng)期治療獲益與全病程管理，為患者賦能，解鎖人生更多新可能。

在12月3日“國(guó)際殘疾人日”，由美兒SMA關(guān)愛中心發(fā)起，渤健中國(guó)支持的《SMA社群職業(yè)素養(yǎng)手冊(cè)》正式發(fā)布，旨在助力脊髓性肌萎縮癥（SMA）患者更好地走向社會(huì)、探索更多人生可能。SMA是一種由于脊髓前角α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化變性，導(dǎo)致肢體和軀干進(jìn)行性、對(duì)稱性肌無(wú)力和肌萎縮的常染色體隱性遺傳性疾病，常伴有呼吸、消化和骨骼等多系統(tǒng)損害[1]。

隨著診斷水平提升與疾病修正治療（DMT）手段的完善，SMA患者的生存周期顯著延長(zhǎng)，生活質(zhì)量顯著改善，職業(yè)探索成為可能。基于此，“醫(yī)學(xué)界”誠(chéng)邀北京協(xié)和醫(yī)院戴毅教授圍繞“SMA的長(zhǎng)期治療獲益與患者賦能管理”這一核心議題展開深度解讀，為臨床診療和患者康復(fù)提供專業(yè)指引，也為患者及其家庭傳遞信心與希望。

長(zhǎng)期DMT治療：為SMA患者走向社會(huì)筑牢基礎(chǔ)

戴毅教授指出，SMA在自然病程下呈現(xiàn)“進(jìn)行性退化”特征：患者運(yùn)動(dòng)功能會(huì)持續(xù)退化，伴隨脊柱側(cè)彎、呼吸功能異常、消化系統(tǒng)損傷等多系統(tǒng)損害，最終可能失去工作能力甚至危及生命。而長(zhǎng)期規(guī)范的DMT治療通過(guò)延緩疾病進(jìn)展、改善或穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)功能，為患者爭(zhēng)取了更長(zhǎng)的社會(huì)功能維持時(shí)間，已成為保障職業(yè)可持續(xù)性的關(guān)鍵。

目前SMA已有3種DMT藥物在全球范圍內(nèi)上市，《青少年成人脊髓性肌萎縮癥臨床診療指南》基于循證證據(jù)對(duì)其分別進(jìn)行了推薦：①作為全球首款SMA疾病修正治療藥物，諾西那生是一種反義寡核苷酸藥物，需鞘內(nèi)注射，其多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及真實(shí)世界研究結(jié)果、薈萃分析，證實(shí)其用于SMA的有效性與安全性（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；②利司撲蘭為口服小分子藥物，擁有年齡跨度大及不同疾病狀態(tài)患者的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，其中包含中國(guó)SMA患者數(shù)據(jù)，初步證實(shí)了有效性和安全性（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；③Zolgensma是一種基因替代治療藥物，目前尚未在中國(guó)獲批上市[2]。

諾西那生作為率先在國(guó)內(nèi)投入臨床治療的藥物產(chǎn)品，在中國(guó)也積累了相當(dāng)亮眼的循證證據(jù)。中國(guó)SMA兒童及成人登記研究在今年3月公布了最新隨訪分析，證實(shí)了諾西那生在治療2/3型5q SMA患者的療效與安全性[3]。該研究納入168例2/3型SMA患者（2型SMA患者：37例；3型SMA患者：131例），結(jié)果顯示，在第14個(gè)月時(shí)，3型可行走、3型可獨(dú)坐以及2型可獨(dú)坐SMA患者在治療14個(gè)月時(shí)的整體應(yīng)答率分別為73.1%，68.8%以及60.0%；此外，大多數(shù)患者的Hammersmith功能運(yùn)動(dòng)擴(kuò)展量表（HFMSE）和上肢模塊修訂版（RULM）評(píng)分均較基線有所提高，且不同運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的患者都有改善的可能，即使是2型不可獨(dú)坐的患者上肢功能（RULM評(píng)分）改善都有可能提升接近9分[3]。“這說(shuō)明即使癥狀較重的成人患者，也有機(jī)會(huì)通過(guò)治療獲得重要的功能改善，應(yīng)該向患者及家屬宣教并盡早啟動(dòng)疾病管理及DMT治療?！?/strong>戴毅教授強(qiáng)調(diào)。

早診早治：改寫SMA患者預(yù)后的關(guān)鍵措施

“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元沒有再生能力，越早治療，越能挽救尚存的神經(jīng)元。一旦神經(jīng)元凋亡，再先進(jìn)的治療也無(wú)法挽回。”戴毅教授的觀點(diǎn)，點(diǎn)明了SMA早診早治的核心邏輯。《脊髓性肌萎縮癥新生兒篩查專家共識(shí)（2023版）》明確指出，DMT藥物在癥狀前應(yīng)用可顯著改善患兒預(yù)后[1]，而NURTURE研究的8年隨訪數(shù)據(jù)，更是為這一理念提供了強(qiáng)有力的佐證。

NURTURE研究是針對(duì)癥狀前SMA患者的2期開放標(biāo)簽研究，納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格：首次給藥時(shí)年齡≤6周、臨床癥狀前、經(jīng)基因檢測(cè)診斷為5q SMA、攜帶2個(gè)或3個(gè)SMN2基因拷貝數(shù)以及基線尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅≥1mV[4]。戴毅教授介紹，這類患兒若不治療，多數(shù)可能發(fā)展為1型SMA，預(yù)計(jì)無(wú)法獲得獨(dú)坐、獨(dú)走的能力，多數(shù)需呼吸支持，部分甚至無(wú)法存活至嬰幼兒期之后。

但經(jīng)諾西那生治療后，研究結(jié)果令人振奮：以獨(dú)走的獲得為例，諾西那生治療SMN2有3拷貝的癥狀前嬰兒，100%在WHO發(fā)育里程碑時(shí)間窗內(nèi)達(dá)到獨(dú)走；2拷貝的癥狀前嬰兒這一比例是40%。如果看2拷貝亞組（基線腓神經(jīng)CMAP波幅≥2mV且腱反射存在），75%可以在WHO的時(shí)間窗內(nèi)獲得獨(dú)走[4]。

圖 諾西那生治療的癥狀前SMA患兒多數(shù)在正常發(fā)育時(shí)間窗實(shí)現(xiàn)里程碑

此外，研究還注意到，多數(shù)受試者的基線神經(jīng)絲輕鏈（NfL）水平升高，且攜帶2個(gè)SMN2基因拷貝數(shù)的患兒基線NfL水平顯著更高，表明疾病活動(dòng)持續(xù)存在，但經(jīng)諾西那生治療后NfL水平持續(xù)下降[4]，這進(jìn)一步凸顯了新生兒篩查和快速啟動(dòng)治療的重要性。“對(duì)于SMA的干預(yù)，唯有‘更快更強(qiáng)，刻不容緩’，及早干預(yù)不僅有助于患兒達(dá)成關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)里程碑，改善長(zhǎng)期生存質(zhì)量，也為未來(lái)更好地融入社會(huì)、實(shí)現(xiàn)就業(yè)創(chuàng)造了重要條件?！?/strong>戴毅教授表示。

康復(fù)管理+DMT治療：協(xié)同發(fā)力最大化社會(huì)功能改善

“僅靠DMT治療無(wú)法解決關(guān)節(jié)攣縮、姿勢(shì)異常等問題；僅做康復(fù)訓(xùn)練也不能改變疾病進(jìn)程——二者協(xié)同，才能為患者帶來(lái)最大程度的社會(huì)功能改善。”戴毅教授的觀點(diǎn)，道出了SMA全病程管理的核心邏輯。

康復(fù)管理主要是為了維持身體功能和活動(dòng)能力以改善患者生活質(zhì)量，需貫穿疾病全程，且根據(jù)患者功能狀態(tài)個(gè)性化制定方案：對(duì)于不可獨(dú)坐者（一般包括1型、2型和年齡較大的3型SMA患者）殘疾程度高，對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢位擺放和殘存功能維持的日?？祻?fù)要求較高，建議日常生活由專人協(xié)助完成，并使用合適的生活輔助設(shè)備；可獨(dú)坐者（一般包括2型和3型SMA患者）應(yīng)以維持和增強(qiáng)坐位下的獨(dú)立生活能力為基本康復(fù)原則，根據(jù)是否保留站立能力，可獨(dú)坐者今后還可進(jìn)一步細(xì)化康復(fù)管理方案；可行走者（通常包括癥狀較輕的3型或4型SMA患者）堅(jiān)持主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于增強(qiáng)心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，保持良好身體姿勢(shì)[5]。戴毅教授還指出，青少年和成人患者對(duì)獨(dú)立生活、社會(huì)參與的需求更高，具有更多的社會(huì)屬性[5]。因此，康復(fù)管理應(yīng)與DMT治療協(xié)同推進(jìn)，并在定期評(píng)估的基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)患者社會(huì)功能最大程度地改善。

而無(wú)論是康復(fù)管理還是藥物療效，都離不開運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，其中運(yùn)動(dòng)功能量表通過(guò)量化運(yùn)動(dòng)功能，為此提供了重要的評(píng)估工具。戴毅教授介紹，針對(duì)不同人群，量表選擇各有側(cè)重：兒童患者常用費(fèi)城兒童醫(yī)院嬰兒神經(jīng)肌肉性疾病測(cè)試（CHOP-INTEND）以及WHO運(yùn)動(dòng)里程碑評(píng)估（如“三翻六坐”等發(fā)育節(jié)點(diǎn)）等；青少年及成人患者則以HFMSE（評(píng)估粗大運(yùn)動(dòng)功能）、RULM（聚焦上肢功能）、6分鐘步行試驗(yàn)（反映日常步行能力）等為主。值得注意的是，運(yùn)動(dòng)量表評(píng)估還應(yīng)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)查體、神經(jīng)電生理評(píng)估等形成完整的療效評(píng)價(jià)[5]。此外，結(jié)合健康狀況調(diào)查表（SF-36）可進(jìn)一步優(yōu)化患者在精神、情感及社交維度的狀態(tài)，形成多維度的社會(huì)回歸支持體系[5]。

臨床案例與醫(yī)保保障：讓規(guī)范診療惠及更多患者

臨床案例是規(guī)范診療模式價(jià)值的最直觀體現(xiàn)。戴毅教授分享了兩個(gè)典型案例：一位從事財(cái)務(wù)管理的成人SMA患者，因病情進(jìn)展面臨無(wú)法居家辦公，甚至無(wú)法獨(dú)立完成“從輪椅到馬桶”的轉(zhuǎn)移，需家人放棄工作照料的困境；接受諾西那生治療后，運(yùn)動(dòng)功能得以改善，不僅順利應(yīng)對(duì)年底財(cái)務(wù)高峰期的繁忙工作，還維持了家庭生活的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。另有一名僅殘留手指微弱活動(dòng)的患者，通過(guò)DMT治療穩(wěn)定了手部功能，得以繼續(xù)從事線上教師工作，保持了社會(huì)角色與自我價(jià)值感。“這些案例說(shuō)明，哪怕是微小的功能改善或穩(wěn)定，對(duì)SMA患者的生活質(zhì)量和社會(huì)參與度都有著決定性影響。”戴毅教授補(bǔ)充道。

而DMT藥物納入醫(yī)保，為患者長(zhǎng)期規(guī)范治療提供了堅(jiān)實(shí)保障。戴毅教授從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析：“若藥物未納入醫(yī)保，多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)壓力無(wú)法堅(jiān)持治療，可能喪失工作能力、需家庭長(zhǎng)期照料，既減少了社會(huì)勞動(dòng)力供給，也增加了家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)；而醫(yī)保覆蓋后，患者能持續(xù)接受治療并參與工作，其創(chuàng)造的社會(huì)價(jià)值遠(yuǎn)超醫(yī)保投入?！?/p>

小結(jié)

隨著DMT治療的發(fā)展、早診早治理念的普及、康復(fù)管理體系的完善，以及醫(yī)保政策的支持，SMA患者的人生邊界正在不斷拓展。我們期待，通過(guò)全病程管理的不斷優(yōu)化與社會(huì)各方的共同努力，能有更多SMA患者突破疾病限制，實(shí)現(xiàn)“就業(yè)有途徑、生活有質(zhì)量、社會(huì)有價(jià)值”的人生目標(biāo)，書寫屬于自己的精彩篇章。

專家簡(jiǎn)介

戴毅 教授

• 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科副主任主任醫(yī)師教授碩士研究生導(dǎo)師
  

• 長(zhǎng)期從事神經(jīng)系統(tǒng)疑難罕見病診療，主要致力于神經(jīng)系統(tǒng)單基因遺傳病的基因診斷、發(fā)病機(jī)制研究、新興治療及遺傳咨詢與預(yù)防。
  

• 主要診治疾病包括遺傳性神經(jīng)肌肉?。ㄈ鏒MD、SMA、FSHD、LGMD、CMD、CMT、SBMA等）和其他神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病（如HSP、NF、ALD、TSC、WD）。
  

• 學(xué)術(shù)任職：
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)遺傳學(xué)組委員
  

• 北京醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)委員
  

• 北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年委員
  

• 中國(guó)罕見病聯(lián)盟DMD/BMD學(xué)組組長(zhǎng)
  

• 中國(guó)罕見病聯(lián)盟神經(jīng)系統(tǒng)罕見病專委會(huì)委員
  

• 作為子課題負(fù)責(zé)人，參加罕見病國(guó)家重點(diǎn)課題研究。牽頭多項(xiàng)罕見病新藥臨床試驗(yàn)。發(fā)表多篇SCI論文。
  

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)神經(jīng)與肌肉疾病防控專項(xiàng)基金組織專家組. 脊髓性肌萎縮癥新生兒篩查專家共識(shí)（2023版）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2023,103(27)：2075-2081.

[2]中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)，中國(guó)罕見病聯(lián)盟，北京罕見病診療與保障學(xué)會(huì)，等．青少年成人脊髓性肌萎縮癥臨床診療指南［J］．罕見病研究，2023，2（1）：70-84.

[3]Yi D, et al. Effectiveness of Nusinersen among Adults with Type II & III 5q-Spinal Muscular Atrophy: A Multicenter Disease Registry in China. Poster. 2025 MDA.

[4]Kuntz NL et al. NURTURE study: long-term benefits of nusinersen in presymptomatic SMA over 8 years of follow-up. Presentation on Cure SMA 2025 Annual SMA Research and Clinical Care Meeting

[5]中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)，中國(guó)罕見病聯(lián)盟，北京罕見病診療與保障學(xué)會(huì)，等．青少年成人脊髓性肌萎縮癥臨床診療指南［J］．罕見病研究，2023，2 (2) : 231-255.

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