我方當(dāng)事人周女士因確診“右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”住院接受手術(shù)治療，隨后申請(qǐng)其個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的理賠。保險(xiǎn)公司在調(diào)查周女士投保前的體檢記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)，在兩年前的某次體檢報(bào)告中，超聲檢查提示“雙側(cè)乳腺增生”。周女士在投保填寫健康問卷時(shí)，對(duì)于“是否曾患有乳房疾病或發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、結(jié)節(jié)、增生等異?！钡脑儐?，勾選了“否”?；诖?，保險(xiǎn)公司認(rèn)定周女士“未如實(shí)告知乳腺增生病史”，該事項(xiàng)影響承保決定，故解除保險(xiǎn)合同，拒絕對(duì)本次乳腺癌治療費(fèi)用進(jìn)行賠付。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)清晰而典型：

1. “乳腺增生”這一在育齡期女性中極為普遍的生理性狀況，是否屬于《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的、必須告知的“重要事實(shí)”？
2. 即便未告知，該未告知事項(xiàng)與兩年后發(fā)生的“浸潤(rùn)性乳腺癌”之間，是否存在法律所要求的直接因果關(guān)系？

法理與實(shí)務(wù)分析

1. “重要事實(shí)”的認(rèn)定需具“決定性影響”：保險(xiǎn)法上的“重要事實(shí)”，并非所有健康異常，而是指那些足以實(shí)質(zhì)性改變保險(xiǎn)人是否承保或以何種費(fèi)率承保的事實(shí)?！叭橄僭錾痹卺t(yī)學(xué)上被視為一種常見的、與內(nèi)分泌周期相關(guān)的生理性變化，而非疾病。絕大多數(shù)乳腺增生不會(huì)進(jìn)展為癌癥。保險(xiǎn)公司若主張其屬于必須告知的重要事實(shí)，需承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任，證明其核保規(guī)則明確規(guī)定，對(duì)于僅有“乳腺增生”記錄的女性投保醫(yī)療險(xiǎn)，將采取拒?；虼蠓淤M(fèi)的承保結(jié)論。在實(shí)踐中，這一舉證對(duì)保險(xiǎn)公司而言非常困難。
2. 因果關(guān)系的嚴(yán)格性是拒賠成立的法律“防火墻”：這是本案的法律核心。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人因重大過失未履行告知義務(wù)，只有在未告知內(nèi)容對(duì)“保險(xiǎn)事故的發(fā)生”有嚴(yán)重影響時(shí)，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。請(qǐng)注意，因果關(guān)系鏈條是：未告知事項(xiàng) → 保險(xiǎn)事故發(fā)生（即本次乳腺癌）。保險(xiǎn)公司必須證明，未告知的“乳腺增生”直接導(dǎo)致或顯著增加了“浸潤(rùn)性乳腺癌”發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)共識(shí)是，普通乳腺增生與乳腺癌并無明確的因果轉(zhuǎn)化關(guān)系。二者雖有解剖部位關(guān)聯(lián)，但無必然的病理發(fā)展邏輯。保險(xiǎn)公司無法建立起這一關(guān)鍵的法律因果關(guān)系。
3. 投保人告知義務(wù)的合理限度：告知義務(wù)應(yīng)以投保人“明知且應(yīng)知”為限。對(duì)于一個(gè)無任何癥狀、僅在體檢報(bào)告中被簡(jiǎn)單提及的“乳腺增生”，普通投保人很可能認(rèn)為這不屬于需要嚴(yán)肅申報(bào)的“乳房疾病”，甚至可能因時(shí)間久遠(yuǎn)而遺忘。這應(yīng)被界定為“重大過失”。法律對(duì)因重大過失未告知的救濟(jì)，設(shè)置了嚴(yán)格的因果關(guān)系門檻，以防止保險(xiǎn)人濫用解除權(quán)。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理周女士的訴訟策略，采取了“雙線駁斥，重點(diǎn)突破”的方式：

• 弱化“乳腺增生”的重要性：我們首先從醫(yī)學(xué)常識(shí)入手，向法庭闡明乳腺增生的普遍性和良性本質(zhì)，質(zhì)疑保險(xiǎn)公司將其作為拒賠理由的正當(dāng)性與合理性。我們?cè)儐枺菏欠袼杏腥橄僭錾呐远紤?yīng)被醫(yī)療險(xiǎn)拒保？答案顯然是否定的。
• 主攻“因果關(guān)系缺失”：我們將辯論火力集中于法律因果關(guān)系的分析上。我們清晰指出保險(xiǎn)公司的邏輯斷裂：周女士未告知乳腺增生，與她兩年后罹患乳腺癌，這兩件事之間不存在法律上的直接因果聯(lián)系。我們要求保險(xiǎn)公司就“乳腺增生如何導(dǎo)致乳腺癌”提供醫(yī)學(xué)和法律上的證據(jù)。此舉直指對(duì)方要害。
• 強(qiáng)調(diào)公平原則：我們指出，周女士購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)的目的就是為了覆蓋如癌癥治療之類的大額醫(yī)療支出。因一個(gè)無關(guān)緊要的、無因果關(guān)系的未告知事項(xiàng)而剝奪其核心保障，顯失公平，違背誠(chéng)實(shí)信用原則。

湖南省衡陽(yáng)市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，支持了我方的核心法律觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能充分舉證證明“乳腺增生”屬于足以影響其承保決定的“重要事實(shí)”。更重要的是，其未能舉證證明該未告知事項(xiàng)與周女士所患“乳腺癌”的發(fā)生之間存在任何法律上的因果關(guān)系。因此，保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知為由解除合同并拒賠，缺乏事實(shí)與法律依據(jù)。判決保險(xiǎn)公司向周女士支付醫(yī)療保險(xiǎn)金5萬元。