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從“肥胖悖論”到精準(zhǔn)管理：2025肥胖防控與健康促進(jìn)大會(huì)給出老年體重管理終極方案。

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

作為全球三大重大挑戰(zhàn)之一，肥胖在我國的流行態(tài)勢伴隨老齡化愈發(fā)復(fù)雜，而老年肥胖的特殊性更是讓臨床管理面臨諸多新課題。在2025肥胖防控與健康促進(jìn)大會(huì)（OPEN 2025）上，北京醫(yī)院·國家老年醫(yī)學(xué)中心郭立新教授以”老齡化背景下的體重管理”為主題，系統(tǒng)剖析了老年肥胖的流行現(xiàn)狀、健康危害、核心爭議與科學(xué)管理路徑，為破解這一公共衛(wèi)生難題提供了專業(yè)指引。

老齡化遇肥胖：中國老年肥胖是難題

在全球人口老齡化加速的背景下，中國老齡人口比例已攀升至18.7%。與此同時(shí)，肥胖問題亦呈蔓延之勢，預(yù)計(jì)到2030年，全球肥胖人口將突破10億，而中國成人肥胖患者已超過8500萬。老齡化與肥胖流行交織，使老年肥胖成為一項(xiàng)嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。

數(shù)據(jù)顯示，65歲以上人群肥胖率增長顯著，且其分布呈現(xiàn)系統(tǒng)性差異。在年齡層面，超重與肥胖率在60-69歲組達(dá)峰值，隨后隨年齡增長逐步下降；在性別層面，男性肥胖率在中年階段達(dá)峰后回落，而女性則持續(xù)上升至75歲左右。值得警惕的是，隨著年齡增長，肌肉流失與脂肪堆積往往同步發(fā)生，這使老年肥胖問題從單純的體重管理，進(jìn)一步演變?yōu)樯眢w成分失衡的復(fù)雜挑戰(zhàn)。

雙重打擊：老年肥胖+肌少癥，危害加倍

老年肥胖的危害遠(yuǎn)不止于“體重超標(biāo)”這一表象。隨著年齡增長，人體肌肉量會(huì)自然衰減，從40歲起，肌肉量每年以0.88%–1.5%的速度遞減。而當(dāng)肥胖與肌肉減少同時(shí)發(fā)生，便形成了一種更為復(fù)雜的臨床狀態(tài)——肌少癥性肥胖（SO）。

數(shù)據(jù)顯示，每10名老年人中至少有1人患有SO，上海一項(xiàng)社區(qū)研究顯示其患病率達(dá)7.3%。這種“外胖內(nèi)瘦”的狀態(tài)，帶來的不是簡單的危害疊加，而是“1+1>2”的協(xié)同損害，嚴(yán)重影響老年人的整體健康。

（一）老年肥胖的直接危害

• 疾病風(fēng)險(xiǎn)全面上升：2型糖尿病、心腦血管疾病及睡眠呼吸暫停等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；冠心病、腦卒中和骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率升高；同時(shí)部分腫瘤及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)輕度增加。

• 功能衰退與預(yù)期壽命縮短：研究表明，肥胖老年人10年步行速度下降比正常體重者快45%；病態(tài)肥胖者心血管疾病發(fā)病時(shí)間提前約7年，預(yù)期壽命相應(yīng)縮短。

• 認(rèn)知與生活質(zhì)量受損：肥胖不僅與認(rèn)知能力下降相關(guān)，還直接加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)——BMI每增加1kg/m2，骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)上升15%。

（二）SO的疊加危害

▌功能嚴(yán)重受損：肌肉質(zhì)量減少、力量下降與脂肪組織過多疊加，導(dǎo)致老年人行走、平衡和日常生活自理能力惡化，上/下樓梯困難者比例分別是健康對(duì)照人群的3.6倍和3.35倍。

▌多重風(fēng)險(xiǎn)升高：

• 代謝風(fēng)險(xiǎn)：一項(xiàng)納入了11項(xiàng)研究，包括60118名超重和肥胖的成年人的meta分析結(jié)果表明：SO組患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)比無SO組增加38%（OR=1.38，95%CI：1.27-1.50）；

• 安全風(fēng)險(xiǎn)：肌肉力量下降影響身體平衡能力，脂肪組織緩沖作用不足，導(dǎo)致跌倒與骨折風(fēng)險(xiǎn)上升；

• 預(yù)后：研究表明，SO與全因死亡率增加顯著相關(guān)（HR=1.14，95%CI：1.06-1.23），還會(huì)增加心臟代謝疾病、抑郁、認(rèn)知損傷、肢體殘疾風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

核心爭議：”老來瘦”真的好嗎？肥胖悖論的真相

面對(duì)肥胖對(duì)老年群體的復(fù)雜健康威脅，一個(gè)根本性問題亟待厘清：我們應(yīng)依據(jù)何種范式來管理老年體重？郭立新教授指出，要構(gòu)建科學(xué)的管理體系，必須首先厘清三大核心爭議：老年人群該胖還是該瘦？現(xiàn)行BMI標(biāo)準(zhǔn)是否適用？臨床干預(yù)的邊界在哪里？

（一）肥胖悖論：適度超重可能更有利

一項(xiàng)納入10項(xiàng)前瞻性隊(duì)列、共19萬人的薈萃分析表明，與正常體重者相比，超重者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)在男性和女性中分別增加21%和32%，肥胖者風(fēng)險(xiǎn)增幅更高達(dá)67%和85%。在60-79歲老年亞組中，這一趨勢仍然存在。

然而，對(duì)中國社區(qū)高齡老人（≥80歲）的長期隨訪（1998-2018）卻顯示相反趨勢：與BMI正常（18.5-23.91kg/m2）者相比，低體重老人（BMI<18.51kg/m2）的死亡與失能風(fēng)險(xiǎn)增加約30%，而超重及輕度肥胖者（BMI 24.0-31.91kg/m2）的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)反而降低約20%。

這種看似矛盾的現(xiàn)象，即“肥胖悖論”，提示我們：單純依靠BMI判斷老年人體重是否健康存在顯著局限。其背后機(jī)制在于，BMI無法區(qū)分身體的肌肉量與脂肪量，也無法反映脂肪的分布特征。同時(shí)，慢性消耗性疾病等基礎(chǔ)健康狀況作為重要混雜因素，深刻影響著體重與預(yù)后之間的關(guān)系。因此，真正決定老年健康結(jié)局的，并非體重本身，而是身體成分構(gòu)成，特別是脂肪的分布與肌肉的保有量。

（二）評(píng)估體系：弱化BMI，強(qiáng)調(diào)多維度

現(xiàn)行成人肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年群體存在明顯的不適用性。研究表明，老年人BMI與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈典型的“U型曲線”關(guān)系，其中輕度超重（24.0-27.9kg/m2）范圍可能最有利于生存。這要求我們必須建立更加精細(xì)化的評(píng)估框架：

• 年齡分期：區(qū)分65-75歲“早期老年”與＞75歲“老年”群體，實(shí)施差異化評(píng)估。

• 健康狀況整合評(píng)估：系統(tǒng)評(píng)估基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療支持需求、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能及預(yù)期壽命。

• 老年綜合征篩查：重點(diǎn)篩查肌少癥（SARC-F評(píng)分≥4）、老年衰弱綜合征及認(rèn)知損害（PFEIFFER測試）。

• 體成分精細(xì)分析：關(guān)注內(nèi)臟脂肪沉積、肌肉質(zhì)量變化及胰腺、肝臟、腎臟周圍脂肪分布，結(jié)合腰臀比（WHR）、腰身高比（WHtR）等衍生指標(biāo)。研究證實(shí)，同等BMI下，腰圍增大與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

（三）干預(yù)爭議：邊界模糊與耐受性挑戰(zhàn)

老年肥胖的臨床干預(yù)面臨多重挑戰(zhàn)。首先，由于缺乏公認(rèn)的老年肥胖分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中難以精準(zhǔn)界定治療邊界與干預(yù)強(qiáng)度，導(dǎo)致管理方案針對(duì)性不足。其次，對(duì)高齡或衰弱患者而言，不適當(dāng)?shù)臏p重可能加劇肌肉流失與營養(yǎng)不良，必須結(jié)合其功能狀態(tài)、共病情況和個(gè)人意愿進(jìn)行審慎評(píng)估。此外，老年患者對(duì)藥物及手術(shù)的耐受性普遍較差，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，加之患者及家屬對(duì)肥胖診療的認(rèn)知不足，專業(yè)支持資源有限，共同制約了治療效果。

同時(shí)，在機(jī)制層面，肥胖與肌少癥的因果關(guān)系尚未明確，兩者并存是否會(huì)協(xié)同放大健康風(fēng)險(xiǎn)仍需深入研究。這些挑戰(zhàn)共同凸顯了構(gòu)建基于循證醫(yī)學(xué)的個(gè)體化臨床決策路徑的迫切性。

管理原則：個(gè)體化、安全優(yōu)先，拒絕”一刀切”

面對(duì)老年肥胖的復(fù)雜性與特殊性，郭立新教授強(qiáng)調(diào)，臨床管理需從根本上轉(zhuǎn)變思路，摒棄單純以“減重”為核心的目標(biāo)導(dǎo)向，轉(zhuǎn)而遵循“個(gè)體化、安全第一、功能改善”的核心原則。其具體實(shí)施策略如下：

（一）分層管理：根據(jù)BMI水平實(shí)施階梯式管理（SEMI共識(shí)）

• BMI在30-34.9kg/m2的老年患者，應(yīng)以健康生活方式干預(yù)作為保守治療的基石；

• BMI在35-39.9kg/m2時(shí)，需強(qiáng)化非藥物干預(yù)，若已合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥，則可考慮引入藥物治療；

• BMI大于40kg/m2的重度肥胖患者，則需采取藥物聯(lián)合生活方式干預(yù)的綜合手段，并評(píng)估代謝手術(shù)的可行性。

（二）整合干預(yù)：多維度協(xié)同治療

• 營養(yǎng)治療是基礎(chǔ)，推薦采用限能量高蛋白膳食模式，將每日蛋白質(zhì)攝入量維持在1.0-1.5g/kg，并確保每餐至少攝入25-30g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充足量的膳食纖維與維生素D，旨在保護(hù)肌肉質(zhì)量的同時(shí)避免營養(yǎng)不良。

• 運(yùn)動(dòng)治療則是核心環(huán)節(jié)，應(yīng)推行“有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練”的結(jié)構(gòu)化方案，整合散步、游泳等耐力運(yùn)動(dòng)，椅子站立、彈力帶訓(xùn)練等力量練習(xí)，以及小腿伸展等靈活性訓(xùn)練，以最大限度地改善功能狀態(tài)、減緩肌肉流失、提升肌力與平衡能力。

• 在藥物與手術(shù)選擇上必須格外審慎，雖然有利拉魯肽、司美格魯肽等藥物可選，但需注意其在65歲以上老年人群中的臨床數(shù)據(jù)尚不充分，且必須嚴(yán)格評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)；減重手術(shù)的年齡建議通常限于16-65歲，對(duì)于BMI≥37.5kg/m2者可優(yōu)先考慮，但前提是必須經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中安全及術(shù)后恢復(fù)路徑進(jìn)行綜合評(píng)估。

需注意的是，整個(gè)干預(yù)過程的減重目標(biāo)應(yīng)遵循“宜緩不宜快、宜少不宜多”的原則，將每月減重0.5-1公斤作為安全范圍，核心目標(biāo)是優(yōu)化身體成分（增肌減脂），而非追求體重的快速下降，堅(jiān)決避免因過度減重導(dǎo)致的肌肉流失與營養(yǎng)不良。

（三）醫(yī)患協(xié)作：構(gòu)建共同管理模式

任何干預(yù)啟動(dòng)前，都必須與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通并達(dá)成共識(shí)，清晰區(qū)分“治療性減重”與“美容性減重”的不同目標(biāo)，始終聚焦于健康獲益。此外，必須依托多學(xué)科協(xié)作模式，為老年人提供專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)、安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及必要的心理支持，從而在提升治療效果的同時(shí)，最大限度防范因認(rèn)知偏差或溝通不足引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

小結(jié)

老年肥胖管理的核心不是”消滅脂肪”，而是通過科學(xué)評(píng)估與個(gè)體化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)”肌肉量充足、脂肪分布合理、功能狀態(tài)良好”的健康目標(biāo)。如郭立新教授所言，老年體重管理不僅是醫(yī)學(xué)問題，更需要多學(xué)科協(xié)作與社會(huì)支持，最終讓老年人在健康的基礎(chǔ)上，擁有更高的生活質(zhì)量。未來，仍需更多臨床研究為老年肥胖管理提供更精準(zhǔn)的循證依據(jù)，讓每一位老年人都能”健康老去”。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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