入冬后，村里的大喇叭又開始催繳醫(yī)保。50歲的李建國(guó)蹲在門檻上，劃亮第四根火柴才點(diǎn)著一根煙。他盤算著全家四口人，一千六百塊的“健康投資”到底值不值。

到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)季，各村鎮(zhèn)的催繳工作也陸續(xù)啟動(dòng)。很多農(nóng)民會(huì)不約而同地表現(xiàn)出一種拖延和猶豫。

自2005年新農(nóng)合實(shí)施以來，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已從最初的每人每年10元增至2025年的400元。這筆錢對(duì)一個(gè)需要為多名家庭成員繳費(fèi)的農(nóng)村家庭而言，是一筆不小的剛性開支。

這背后不只是經(jīng)濟(jì)賬，還有一種普遍的信任焦慮和制度疏離感。很多農(nóng)民朋友并不是交不起這筆錢，而是對(duì)繳了這筆錢究竟能換來什么，心里沒底。

01 算不清的“經(jīng)濟(jì)賬”

當(dāng)前很多農(nóng)民的猶豫，首先源于一筆越來越“算不過來”的經(jīng)濟(jì)賬。每年400元的繳費(fèi)看似不算巨額，但背后隱藏著家庭繳費(fèi)總額的大幅攀升和與收入增速的明顯脫節(jié)。

以一個(gè)典型的農(nóng)村三代六口之家為例，每年僅新農(nóng)合一項(xiàng)的剛性支出就達(dá)到2400元。這筆錢可以是一個(gè)家庭的春耕種子化肥錢，也可以是一個(gè)孩子半學(xué)期的生活費(fèi)。

更關(guān)鍵的是，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)與農(nóng)民收入增長(zhǎng)的“剪刀差”不斷拉大。以湖南省為例，從2016年至2025年，居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年均增幅為14.2%，而同期農(nóng)村居民人均可支配收入年均增幅僅為8%。

“感覺像是每年都在漲價(jià)的‘健康稅’?！?這是調(diào)研中有農(nóng)民提出的感受。持續(xù)上漲的費(fèi)用，對(duì)收入不穩(wěn)定或增長(zhǎng)緩慢的農(nóng)村家庭構(gòu)成了切實(shí)負(fù)擔(dān)。

02 “清零”的繳費(fèi)機(jī)制

新農(nóng)合缺乏累積功能的“清零”機(jī)制，是另一個(gè)被反復(fù)提及的痛點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“當(dāng)年繳費(fèi)、當(dāng)年享受”，次年不繳費(fèi)則保障失效，且沒有個(gè)人賬戶進(jìn)行資金積累。

這意味著一位連續(xù)繳納新農(nóng)合多年、身體健康的農(nóng)民，若當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療支出，他的繳費(fèi)貢獻(xiàn)到了年底就會(huì)“清零”，無法為未來積累任何保障權(quán)益。

反觀職工醫(yī)保，其個(gè)人賬戶具有累積功能。這種制度差異，容易讓部分從未或較少報(bào)銷的農(nóng)民產(chǎn)生 “白交了” 的心理落差。

對(duì)此，一些地方開始探索建立連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制。例如貴州省規(guī)定，連續(xù)參保滿4年后，每多繳一年，大病保險(xiǎn)的最高支付限額可提高2%，以此鼓勵(lì)長(zhǎng)期連續(xù)繳費(fèi)。

03 看不見的“獲得感”

“看病還是難，報(bào)銷還是少”，這種保障獲得感與繳費(fèi)支出不成正比的感知，是動(dòng)搖繳費(fèi)積極性的核心。

醫(yī)療資源的空間分配失衡，是首要難題。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生、設(shè)備和技術(shù)高度集中在城市，尤其是三甲醫(yī)院。

農(nóng)民如果看大病、重病，往往需要長(zhǎng)途跋涉到城市醫(yī)院。此時(shí)，不僅跨市就醫(yī)的報(bào)銷比例會(huì)平均降低15%-20%，還要額外負(fù)擔(dān)交通、住宿等成本。實(shí)際算下來，個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)依然不輕。

基層醫(yī)療服務(wù)能力不足也直接影響體驗(yàn)。部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在診療設(shè)備陳舊、藥品儲(chǔ)備不全、專業(yè)人才短缺等問題，導(dǎo)致很多常見病在基層都得不到有效診療，醫(yī)保的價(jià)值自然大打折扣。

04 從催繳到主動(dòng)繳：仍需攻克的難題

盡管基層干部正在通過優(yōu)化服務(wù)等方式，努力推動(dòng)醫(yī)保工作從“上門催繳”向“主動(dòng)代繳”轉(zhuǎn)變，但要真正讓農(nóng)民從“要我保”變?yōu)椤拔乙！保孕柙谥贫葘用嫫平怆y題。

近年來全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)出現(xiàn)持續(xù)性下滑。即使在剔除居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的因素后，2022-2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)年均凈減少仍超過2055萬人。

目前，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定由國(guó)家層面統(tǒng)一決策，地方通常沒有調(diào)整權(quán)限。因此，如何建立繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與農(nóng)民實(shí)際收入增長(zhǎng)聯(lián)動(dòng)的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，成為關(guān)鍵。

為適配不同經(jīng)濟(jì)狀況家庭的需求，已有全國(guó)人大代表建議，探索設(shè)置不同的繳費(fèi)檔次，讓參保人結(jié)合自身健康狀況選擇。通過政策優(yōu)化，精準(zhǔn)回應(yīng)不同群體的現(xiàn)實(shí)關(guān)切，才能增強(qiáng)參保吸引力。

05 長(zhǎng)遠(yuǎn)的守護(hù)

盡管存在諸多現(xiàn)實(shí)的困惑與權(quán)衡，但當(dāng)疾病風(fēng)險(xiǎn)真正降臨一個(gè)家庭時(shí)，醫(yī)保的托底價(jià)值便立刻凸顯。

安徽太湖縣的趙貴迎，多年堅(jiān)持繳納醫(yī)保，如今每周需要做三次血液透析。得益于醫(yī)保報(bào)銷，他每次透析自己只需支付幾塊錢。

對(duì)于健康青壯年家庭，醫(yī)保更像是防止“黑天鵝”事件的穩(wěn)定器。一位幼童因急性支氣管炎住院三四天，花費(fèi)三四千元，醫(yī)保報(bào)銷后家庭自付部分大大降低。

風(fēng)險(xiǎn)防范的本質(zhì)不在于年齡，醫(yī)保正是應(yīng)對(duì)這種不確定性的關(guān)鍵工具。在健康面前，沒有絕對(duì)的特權(quán)，但可以有提前的防備。

一位老村醫(yī)在勸村民繳費(fèi)時(shí)說得實(shí)在：“這四百塊錢，你拿在手里是個(gè)數(shù)，交上去是條路。平時(shí)用不著，覺得是白放了一條路；可真到?jīng)]路走的時(shí)候，多少錢都買不來一條路?！?/strong>

這種質(zhì)樸的智慧，道出了社保共濟(jì)的本質(zhì)——它不是為了消費(fèi)，而是為了在所有人最需要的時(shí)候，鋪設(shè)一條不至于陷入絕望的出路。