11月28日，國(guó)家醫(yī)保局在微信平臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)了《焦點(diǎn)訪談：小診所里藏“貓膩”》。

央視的新聞披露了兩起民營(yíng)診所、衛(wèi)生站的騙保行為。涉及到診所違規(guī)套取醫(yī)保基金，衛(wèi)生服務(wù)站的套取醫(yī)保基金、串換診療項(xiàng)目、串換藥品、留存參保人員醫(yī)保卡、銷售來(lái)源不明藥品、無(wú)資質(zhì)檢測(cè)等行為。

其中，上海的兩家中醫(yī)診所涉案騙?？偨痤~高達(dá)1200余萬(wàn)元，吸引上海嘉定等地不少中老年人參與套保騙保，最多的一個(gè)人騙保金額高達(dá)12萬(wàn)元。這個(gè)案件中有120人被采取刑事措施，其中不少就是參與騙保的“患者”。

最近，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)三度針對(duì)醫(yī)療腐敗、醫(yī)保騙保等現(xiàn)象密集發(fā)文。此前針對(duì)醫(yī)藥代表行賄、醫(yī)院院長(zhǎng)受賄的信息已經(jīng)足夠令社會(huì)震動(dòng)。這次已經(jīng)涉及到了老百姓身邊的騙保問(wèn)題，覆蓋面更大了。

11月27日，國(guó)家衛(wèi)生健康委在新聞發(fā)布會(huì)上披露：目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占全國(guó)診療量的比重保持在50%以上，全國(guó)超過(guò)90%的居民在15分鐘內(nèi)能夠獲得就近就便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。并且，已有相關(guān)政策發(fā)布，在醫(yī)保支付層面支持發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括將中醫(yī)適宜技術(shù)納入基層報(bào)銷范圍等。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保問(wèn)題隱蔽不易察覺(jué)，正是醫(yī)保部門接下來(lái)要針對(duì)性查處的。

兩年騙保超1200萬(wàn)元

叫囂“把醫(yī)保套光”

央視報(bào)道的呼倫貝爾北國(guó)經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是一家典型的民營(yíng)診所，在2024年的醫(yī)保飛檢中查出了問(wèn)題。

央視記者現(xiàn)場(chǎng)探訪發(fā)現(xiàn)：該衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)建立了500多份數(shù)據(jù)檔案和個(gè)人收支臺(tái)賬空刷醫(yī)?？ǎ瑥闹欣娉槌?。為了逃避監(jiān)管，這家衛(wèi)生服務(wù)站采用暗格、暗室等方式存放大量來(lái)源不明的藥品、耗材。

在央視的畫(huà)面中，衛(wèi)生服務(wù)站的另一個(gè)房間還是一個(gè)擺滿米面糧油、生活用品的“小超市”。套保騙保人員將金額刷出后，還可以在這里直接購(gòu)買這些商品，衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)現(xiàn)二次盈利。

去年9月，因該衛(wèi)生服務(wù)站涉嫌長(zhǎng)期存在套取醫(yī)?；稹⒋畵Q診療項(xiàng)目、串換藥品、留存參保人員醫(yī)?？āN售來(lái)源不明藥品、無(wú)資質(zhì)檢測(cè)等行為，已被吊銷醫(yī)療服務(wù)許可證。涉案人員也被依法追究刑事責(zé)任，責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；鸩⒔o予重罰。

上海三針堂中醫(yī)館、上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部情況更加惡劣。這兩家中醫(yī)館均由嚴(yán)某實(shí)控，三針堂位于上海長(zhǎng)寧區(qū)，但主要患者都來(lái)自嘉定區(qū)，兩地相差30多公里。而且這些“患者”來(lái)了也不檢查、也不問(wèn)診，來(lái)了就進(jìn)入診室，簽字、付費(fèi)、走人，整個(gè)過(guò)程不超過(guò)半小時(shí)。

經(jīng)過(guò)警方調(diào)查，這些中老年“患者”拿到的收費(fèi)單上開(kāi)具的都是推拿、拔罐等中醫(yī)理療項(xiàng)目，但他們實(shí)際都沒(méi)有進(jìn)行治療，刷了醫(yī)?？ň妥摺＝?jīng)了解發(fā)現(xiàn)，這些“患者”都是以前上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部的老顧客，他們跋涉30多公里來(lái)到新醫(yī)院，為的就是能繼續(xù)騙保。

這是一起組織嚴(yán)密的騙保案，以嚴(yán)某為首，通過(guò)銷售提成、業(yè)績(jī)考核等方式讓醫(yī)院職工進(jìn)行虛假治療，包括不限于以“黃?！贝韰⒈Ｈ藛T掛號(hào)配藥，聯(lián)合醫(yī)生開(kāi)據(jù)假處方；大量重復(fù)開(kāi)藥與理療項(xiàng)目；串換、套取貴重藥品等。甚至在群聊內(nèi)叫囂“把醫(yī)保套光”。

據(jù)悉，在兩年多時(shí)間內(nèi)，這一團(tuán)伙涉及騙保記錄超5萬(wàn)條，涉案總金額高達(dá)1200余萬(wàn)元。

敲山震虎

基層醫(yī)保監(jiān)管也將成為重點(diǎn)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的第一道防線。去衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)院，老百姓不用排長(zhǎng)隊(duì)等叫號(hào)，很快就能得到基礎(chǔ)的治療，頭痛腦熱、感冒發(fā)燒等常見(jiàn)病在基層醫(yī)院治療的體驗(yàn)感會(huì)更好，也是國(guó)家一直在大力倡導(dǎo)和配置的重要醫(yī)療資源。

9月30日，國(guó)家衛(wèi)健委宣布針對(duì)診所檢驗(yàn)業(yè)務(wù)限制正式松綁，通過(guò)設(shè)備配置優(yōu)化、合作模式開(kāi)放和醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同三大舉措，在基層醫(yī)療中強(qiáng)化高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群健康管理。這意味著今后慢性病在基層醫(yī)院治療會(huì)成為常態(tài)。

與此同時(shí)，政策一直持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保報(bào)銷比例待遇向基層傾斜。在新“十五五”規(guī)劃中，不僅將繼續(xù)這一方面工作，還要將醫(yī)保支付在更普遍的慢病領(lǐng)域中深化。

國(guó)家醫(yī)保局曝光這兩起案件，將我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“最為隱秘的部分”公之于眾，考慮的可能是防微杜漸，震懾更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

其實(shí)對(duì)診所、衛(wèi)生站進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管，一直都不是“盲區(qū)”。相關(guān)政策法規(guī)主體皆包含“民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”等，比如今年的飛行檢查范圍進(jìn)一步拓展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院、個(gè)體診所、衛(wèi)生服務(wù)站以及單體藥店等均被納入重點(diǎn)檢查范疇。但大家通常將目光放在金額、體量更大的藥店、醫(yī)院身上，民營(yíng)診所、衛(wèi)生站具體怎么完善監(jiān)管、處罰結(jié)果，都很少被提及。

這個(gè)節(jié)骨眼上，國(guó)家醫(yī)保局曝光基層騙保案例詳情，為保障醫(yī)?；鸢踩峁┝诵碌乃悸?。

就在11月27日的國(guó)家衛(wèi)生健康委新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司司長(zhǎng)焦雅輝介紹，“十四五”以來(lái)，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量從97萬(wàn)個(gè)優(yōu)化增加到104萬(wàn)個(gè)。就診人數(shù)也在不斷提升，監(jiān)測(cè)顯示，2024年縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占比為63.4%，比上年提高0.5個(gè)百分點(diǎn)。

中國(guó)政法大學(xué)監(jiān)管法制研究中心主任、教授張卿曾表示：“雖然基層的小診所、小藥店涉案金額通常很小，但如果案件頻發(fā)，也會(huì)對(duì)醫(yī)?；鹪斐杀容^大的損失”。隨著就診人次增多，一些動(dòng)了歪心思的基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行灰色操作的幾率也將上升。

未來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)更大的就診體量、報(bào)銷比例，也代表著更大的基金監(jiān)控難度。近期敲山震虎過(guò)后，新的監(jiān)管措施也勢(shì)必快速跟上。

撰稿丨苗苗

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng)｜李木子

插圖｜視覺(jué)中國(guó)

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