一、案情簡介

入院后經(jīng)血液科專科醫(yī)生會診，結合實驗室檢查結果：血小板計數(shù)持續(xù)下降，至7810?L，纖維蛋白原降至1.2gLD二聚體顯著升高，凝血酶原時間延長到18秒，3P試驗呈陽性——最終確診為“彌漫性血管內(nèi)凝血”（DIC），并即刻啟動血漿置換以及濃縮血小板輸注治療。

張先生此前投保了一份保額為50萬元的重大疾病保險，于是向保險公司申請重大疾病保險金。不過三個月過后，他所收到的并非理賠款，而是一張《拒賠通知書》。理由是：“未滿足合同約定的全部四項檢驗指標，并且缺乏‘必須輸注血漿和濃縮血小板’這一明確的醫(yī)囑記錄”，所以不符合條款定義，不予賠付。

張先生不解：明明被三甲醫(yī)院確診為DIC，也接受了相應治療，為何仍被拒賠？

這并非孤例。在筆者代理的多起類似案件中，許多患者都面臨相同的困境——醫(yī)學上的確診與保險合同中的“定義”之間存在巨大落差。而這一落差，正是保險公司慣用的拒賠邏輯。

作為曾在法院從事民商事審判工作多年、審理過數(shù)百起保險糾紛案件的法官，又曾擔任某大型保險公司法律顧問的法律從業(yè)者，我深知此類爭議背后的法律邏輯與博弈空間。今天我們就以“彌漫性血管內(nèi)凝血”這一特殊重疾為例，深入剖析其理賠困局與破局之道。

二、保險合同如何定義“彌漫性血管內(nèi)凝血”

我們先來看一份典型重疾險合同中對“彌漫性血管內(nèi)凝血”的定義：

指血液凝固系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的過度活動導致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和嚴重出血，需要輸注血漿和濃縮血小板進行治療。該疾病必須由專科醫(yī)生明確診斷，并須提供同時具有下列條件中的至少三項的檢驗報告：

（1）血小板計數(shù)<100×10?/L 或者呈進行性下降；

（2）血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L 或者>4g/L 或者呈進行性下降；

（3）3P 試驗陽性或者血漿 FDP>20mg/L；

（4）凝血酶原時間>15秒或者超過對照組3秒以上。

從醫(yī)學角度來看，上述標準，較為輕松愉快地基本符合國際公認的DIC診斷框架（比如說ISTH評分系統(tǒng)）。但問題在于，這份定義，并非單單只是醫(yī)學描述，而是經(jīng)由用心設計的格式化法律條款，它將一個動態(tài)發(fā)展著的臨床綜合征，固定化成為靜態(tài)、機械的數(shù)字組合。

這里就暴露出一個關鍵法律問題：當醫(yī)學實踐與保險條款發(fā)生沖突時，應以誰為準？

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

這意味著，即便條款明確地寫明了四項指標需滿足其中三項，不過如果實際的病情確實屬于DIC，并且已經(jīng)接受了規(guī)范的治療，僅僅因為某一項指標沒有達到“閾值”或者記錄不夠完整就被拒絕賠付，這樣的解釋明顯與“通常的理解”相違背。

更進一步，在我審理過的多起類似案件中，我發(fā)現(xiàn)保險公司常常利用“同時具備，至少三項”這一表述來做文章，要求所有三項指標在同一份檢驗報告中出現(xiàn)。但在臨床上，DIC的發(fā)展是一個漸進的過程，不同的指標可能在不同的時間點達到異常水平。若強行要求“同時出現(xiàn)”，就等于變相地提高了理賠門檻，實質(zhì)上構成了對被保險人權利的一種不合理限制。

這一點在司法實踐中已有判例支持。例如有法院認定：保險公司在制定疾病定義時，若將本應屬于動態(tài)監(jiān)測范疇的醫(yī)學判斷簡化為一次性數(shù)據(jù)比對，忽視疾病的演變過程，屬于不當加重被保險人舉證責任，相關條款應作不利于保險公司的解釋。

除此之外，“需要輸注血漿以及濃縮血小板來進行治療”這一前提條件，也成為了保險公司拒賠的常用托辭。但在真實的醫(yī)療場景里，是否開具“輸注醫(yī)囑”通常取決于醫(yī)生對整體病情的評估、血源的供應狀況乃至患者自身的意愿。有些患者雖然符合輸注的指征，不過由于家屬拒絕或是病情暫時緩解而未執(zhí)行，難道就能夠因此否定其身患重疾的事實嗎？

顯然不能。

正如(2020)閩01民終2195號判決所強調(diào)的：“保險合同以格式條款對被保險人所患疾病的治療方式予以限制，不當加重被保險人治療風險，屬于排除被保險人依法享有的權利的情形，相關條款應認定為無效?！?/p>

雖然該案涉及的是手術方式的限制，但其裁判邏輯，完全可類推適用于此處——即保險公司不得通過限定，治療手段來規(guī)避賠付責任，否則將背離重疾險設立的初衷：保障患者在罹患嚴重疾病之時，獲得經(jīng)濟支持。

三、如何判斷自己是否符合“彌漫性血管內(nèi)凝血”的理賠條件

面對復雜的醫(yī)學術語與法律條文，普通消費者極易陷入自我懷疑。這樣究竟該如何理性評估自己的理賠可能性？以下是我結合多年實務經(jīng)驗總結的“四步自查法”：

第一步：確認是否存在“專科醫(yī)生明確診斷”

這是基礎，其中的基礎。所謂“?？漆t(yī)生”，通常指在血液科、重癥醫(yī)學科或急診科，且具備高級職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。若出院小結以及病程記錄中，有明確診斷為“彌漫性血管內(nèi)凝血”或者“DIC”，并由上述科室的醫(yī)生進行簽署，這樣就已滿足此項要求。

值得注意的是，部分保險公司，會主張“僅寫在初步診斷中，不算數(shù)”。對此，《保險法》第十七條明確規(guī)定，保險人應，對免責條款履行提示說明義務。若未就此，作出特別說明，僅憑診斷位置的不同，就拒絕理賠，難以成立。

第二步：核查實驗室指標是否滿足“至少三項”

不必拘泥于“同一時間點”的檢測結果。只要在整個住院期間，先后出現(xiàn)了三項符合標準的異常指標，即可視為滿足條件。

例如，入院第一天血小板15秒，即使三次檢測，不在同一天，也不影響其有效性。法院一般認為，疾病進展具有階段性，分批次檢測，更能反映真實的病理進程。

第三步：審查是否進行了實質(zhì)性治療

“需要輸注血漿，與此同時也需要濃縮血小板?！贝四擞残詶l件不過此處的“需要”需理解為“醫(yī)學指征已然存在”，而非“實際予以施行”。

換言之只要在病歷中記載了“建議輸注”，“擬行血漿置換”，以及“因家屬暫不同意暫緩輸注”等內(nèi)容就能夠證明治療必要性已經(jīng)存在。倘若保險公司以“無正式醫(yī)囑”為緣由拒賠，這屬于對合同本意的錯誤解讀。

在我代理的一起案件中，患者雖未實際輸血，但醫(yī)生多次在病程記錄中強調(diào)“具備輸注指征，家屬暫拒”。最終法院采納了我的觀點，認定保險公司不得以此為由免除責任。

第四步：排除“既往癥”或“等待期內(nèi)發(fā)病”的情形

這是另一個高頻拒賠點。保險公司，常調(diào)取投保前體檢記錄，尋找蛛絲馬跡，聲稱患者“早已存在凝血異?！?。

但必須指出，單一指標異?！俅_診DIC。正如2020）京02民終7960號案所示，癥狀相似不等于疾病相同，不能僅因投保前有過輕微凝血功能波動，就推定其已“初次發(fā)生”DIC。

更何況，《保險法》第十六條賦予保險公司的解除權，是有著嚴格期限的——自知道解除事由之日起，三十日內(nèi)不行使，即會消滅。若保險公司拖延調(diào)查，超期解約，這樣它的抗辯便將歸于無效。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司拒賠主要集中在以下幾個方面，現(xiàn)逐一拆解：

理由一：“未同時滿足三項檢驗指標”

這是最常見的，也是最典型的拒賠話術。其本質(zhì)乃機械地套用條款文字，將臨床現(xiàn)實予以忽略。

反駁要點：

DIC為動態(tài)疾病，指標變化具有時序性，不應強求“同時出現(xiàn)”；

根據(jù)《保險法》第三十條，對條款理解存在歧義時，應作有利于被保險人的解釋；

提供完整住院期間的所有凝血功能報告，證明三項指標均曾在病程中達到異常標準。

司法實踐中，已有多個判例，明確地否定了“同時性”要求。例如某中級法院指出：“保險合同并未明確地限定‘在同一時間’進行檢測，而保險公司單方面附加了此條件，這屬于擴大了免責范圍，是不應該被支持的?！?/p>

理由二：“無輸注血漿或血小板的正式醫(yī)囑”

保險公司常以“電子病歷未顯示輸注醫(yī)囑”為緣由拒賠患者。不過他們卻漠視了醫(yī)生的口頭建議，以及護理記錄、用藥清單等這類間接性的證據(jù)。

反駁要點：

醫(yī)療行為具備著高度的專業(yè)性，是否進行輸注這一事宜，是由醫(yī)生進行綜合的判斷，切不可過分地強求形式上的完備；

若病歷中載明“具備輸注指征”“家屬拒絕”“病情危重建議盡快輸注”等內(nèi)容足以證明治療必要性；

參照(2020)閩01民終2195號案精神，限制治療方式屬于排除被保險人權利，相關條款無效。

理由三：“屬于繼發(fā)性疾病，非獨立重疾”

部分公司辯稱DIC多為其他疾病引發(fā)（如敗血癥、腫瘤、產(chǎn)科并發(fā)癥），故不屬于“獨立疾病”，不應單獨賠付。

反駁要點：

重疾險保障的是“特定疾病狀態(tài)”，而非是病因的由來；

條款并未限定DIC必須為“原發(fā)性”，只要符合定義即可賠付；

若按此邏輯，幾乎所有重疾，皆是“繼發(fā)”而來的例如心梗源于高血壓，腦中風源于動脈硬化），這將會徹底架空保險的功能。

理由四：“投保時未如實告知既往凝血異?！?/strong>

此類抗辯多見于投保前有過輕度凝血障礙的患者。

反駁要點：

單次異常不代表患病，更不等于DIC。

保險公司負有舉證責任，須證明該既往異常與本次發(fā)病存在直接因果關系；

若保險公司未在法定期限內(nèi)行使合同解除權，事后不得再以此為由拒賠。

我在保險公司做法律顧問時，參與修訂過好幾份健康告知問卷。所以我清楚哪些問題是“合理詢問”，哪些算“過度追溯”。對于那些模糊不清、邊界不明確的健康告知項目，法院一般會對保險公司做不利解釋

結語

當我們談論“彌漫性血管內(nèi)凝血”這類罕見，但致命的疾病時，本質(zhì)上是在討論一個更深層的問題：保險到底是風險共擔的機制呢，還是文字游戲的戰(zhàn)場？

張先生們的遭遇提醒我們，當一個人躺在ICU里與死神賽跑時，他最不需要的，是一份冰冷的拒賠函。

重疾險的設立初衷，是為不幸者，提供一道經(jīng)濟防線?？稍诂F(xiàn)實中，一些保險公司，卻通過精細化的條款設計，嚴苛的理賠標準，不斷壓縮賠付空間。他們聘請頂尖的精算師設計產(chǎn)品，動用龐大的法務團隊應對訴訟，卻不愿在客戶最為脆弱的時候，給予一絲信任。

作為一名畢業(yè)于985高校法學院、兼具法官與企業(yè)法律顧問雙重經(jīng)歷的律師，我始終相信：法律的意義，不僅在于勝負，更在于糾正失衡。

每一次成功的理賠維權，不僅是對個體權益的捍衛(wèi)，更是對行業(yè)規(guī)則的重塑。當越來越多的法院開始否定“機械適用條款”“過度限制治療方式”等做法時，就意味著保險業(yè)正在被拉回正軌。