我方當(dāng)事人C先生因間歇性無(wú)痛血尿前往醫(yī)院就診，經(jīng)檢查后被確診為膀胱癌，并接受了手術(shù)治療。隨后，C先生依據(jù)其投保的住院醫(yī)療保險(xiǎn)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司啟動(dòng)理賠調(diào)查后，調(diào)取了C先生投保前約四年的門診記錄，顯示其曾因“前列腺炎”就診，主訴中包含“排尿不適”?；诖?，保險(xiǎn)公司出具了《拒賠通知書》，理由有兩點(diǎn)：第一，C先生在投保時(shí)未如實(shí)告知其“前列腺炎”病史，違反了如實(shí)告知義務(wù)；第二，當(dāng)前的膀胱癌可能與前述病史相關(guān)，屬于保險(xiǎn)合同免責(zé)條款中約定的“既往癥”。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

本案的爭(zhēng)議核心在于：

1. C先生未告知的“前列腺炎”病史，是否屬于《保險(xiǎn)法》規(guī)定的“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)”？
2. 保險(xiǎn)公司將數(shù)年后的“膀胱癌”認(rèn)定為投保前“前列腺炎”的“既往癥”，這一因果關(guān)系能否成立？

法理與實(shí)務(wù)分析：

1. “重要事實(shí)”的認(rèn)定需具客觀性與關(guān)聯(lián)性：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，只有在未告知內(nèi)容對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”時(shí)，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同或拒賠。本案中，“前列腺炎”是成年男性極為常見的泌尿系統(tǒng)良性疾病，與惡性腫瘤“膀胱癌”在病因、病理及疾病性質(zhì)上存在本質(zhì)區(qū)別。保險(xiǎn)公司若主張?jiān)撌马?xiàng)屬于“重要事實(shí)”，必須承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任，例如提供其核保規(guī)則，證明知曉此情況必定會(huì)導(dǎo)致拒?；蚣淤M(fèi)。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司很難為這種常見良性疾病提供此類證據(jù)。
2. “既往癥”的界定需有直接因果聯(lián)系：保險(xiǎn)合同中的“既往癥”，通常指投保前已發(fā)生且與當(dāng)前所申請(qǐng)理賠的疾病為同一疾病或有直接因果關(guān)系的疾病。保險(xiǎn)公司將“前列腺炎”與“膀胱癌”強(qiáng)行關(guān)聯(lián)，是一種缺乏醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的武斷推定。膀胱癌的發(fā)生與吸煙、職業(yè)接觸化學(xué)物質(zhì)等多種因素相關(guān)，其與良性的前列腺炎癥之間并無(wú)明確的醫(yī)學(xué)因果鏈條。保險(xiǎn)公司此舉，實(shí)質(zhì)上是將“既往癥”的范圍無(wú)限擴(kuò)大，試圖將所有投保前的身體異常都作為拒賠的“萬(wàn)能理由”。
3. 保險(xiǎn)公司的調(diào)查時(shí)限與投保人告知義務(wù)的邊界：投保人的如實(shí)告知義務(wù)以保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)為限。對(duì)于未被明確詢問(wèn)的、且自身并不知曉其嚴(yán)重性的輕微病史，投保人并無(wú)主動(dòng)告知的義務(wù)。另一方面，保險(xiǎn)公司在承保前擁有調(diào)查和體檢的權(quán)利，其未能在此階段發(fā)現(xiàn)相關(guān)記錄，而在出險(xiǎn)后進(jìn)行“有罪推定”，有違公平原則。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們代理C先生后，制定了清晰的訴訟策略：

• 釜底抽薪，質(zhì)疑“重要性”：我們首先要求保險(xiǎn)公司證明“前列腺炎”病史對(duì)其承保決策的“決定性影響”。果不其然，對(duì)方無(wú)法提供有效的核保依據(jù)。
• 切割因果，否定“既往癥”：我們向法庭強(qiáng)調(diào)，兩種疾病性質(zhì)迥異，且間隔時(shí)間長(zhǎng)達(dá)四年，保險(xiǎn)公司未能提供任何醫(yī)學(xué)鑒定報(bào)告證明其間的因果關(guān)系。其“既往癥”的抗辯不能成立。
• 強(qiáng)調(diào)誠(chéng)實(shí)信用原則的對(duì)等性：我們指出，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，在格式合同中設(shè)置“既往癥”條款本已占據(jù)優(yōu)勢(shì)，其在適用時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎、合理，不能濫用解釋權(quán)，損害被保險(xiǎn)人的合理期待。

在天津市某區(qū)人民法院的審理中，法院充分采納了我方意見。判決書認(rèn)定，保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)不足以證明C先生未告知的“前列腺炎”病史屬于“重要事實(shí)”，亦無(wú)法證明膀胱癌系由該病史發(fā)展而來(lái)的“既往癥”。因此，保險(xiǎn)公司的拒賠決定缺乏事實(shí)與法律依據(jù)，判決其向C先生支付保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。