一場塵封半個世紀的醫(yī)學論證,在新英格蘭雜志被徹底改寫了。

強心苷這個曾經的心衰標配,攜帶一份漂亮的循證數據重新敲開重癥患者的治療清單。歷來被現代心衰指南打入冷宮的地高辛,如今用1200多例患者的36個月長期隨訪,證明了自己的價值。（影響因子高達78分）實驗證明，地高辛可降低18%的死亡或住院風險壓低，體現了良好的效果。

被遺忘的經典

沒有醫(yī)生會否認地高辛的歷史地位。這個誕生于幾十年前的強心苷,曾是心衰患者的救命稻草。隨著血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等一批新兵崛起,地高辛逐漸被打入"冷宮"。真正的癥結在哪兒?缺乏現代意義上的大規(guī)模隨機對照試驗證據。

現代醫(yī)學講究的是循證說話,地高辛恰恰卡在了這個尷尬的中間地帶。醫(yī)生們心里清楚這老藥有作用,但指南沒寫、論文沒有、保險也不太愿意報銷。面對患者的哀求,許多臨床醫(yī)生只能選擇觀望，這就有些尷尬了。

遲到的試驗

醫(yī)學史上有些事兒就是這樣，成本太高成為了最大的阻力。這次發(fā)表在NEJM的研究選擇了最嚴苛的試驗設計:國際、雙盲、安慰劑對照。納入慢性HFrEF（左室射血分數≤40%且NYHAⅢ或Ⅳ級，或≤30%且NYHAⅡ級）患者，按1∶1隨機分配至digitoxin 0.07mg每日一次或匹配安慰劑組。主要結局是全因死亡或首次心衰惡化住院的復合終點（以先發(fā)生的事件為準）。

本次實驗規(guī)模也不小，1240例患者隨機納組,最終1212例完成分析。入組的患者均為重癥患者:要么左室射血分數≤40%且處于NYHA三級或四級功能障礙,要么射血分數更低(≤30%)但癥狀相對較輕。中位隨訪時間達到36個月,足夠觀察到真實世界中患者的生死大事件。

主要數據

地高辛組的主要結局事件發(fā)生率是39.5%,安慰劑組是44.1%?？此浦徊顜讉€百分點,往深里看的話,換成風險比就是0.82,意味著死亡或心衰惡化住院風險下降了18%。這個數字統計學意義站得住腳(P=0.03),遠非勉強達標的邊界值。

更值得琢磨的是單項指標。全因死亡從29.5%降至27.2%,首次心衰住院從30.4%降至28.1%。這兩項看似幅度不大,可在心衰這個慢性病領域里,每一個百分點的風險降低都意味著真實世界中以千萬計的患者獲得了生存機會的延伸。

藥物安全性方面,地高辛組有4.7%報告了嚴重不良事件,安慰劑組是2.8%，幸運的是控制在可接受范圍內,有效性和安全性的天平在這里達成了某種妥協。

經典老藥的翻身仗

地高辛的翻身仗告訴業(yè)界什么呢?好藥本身就擁有生命力,真正的問題在于有沒有用現代的嚴謹方法去驗證它。

對于那些已經在使用GDMT(指南指導的醫(yī)學治療)但仍然病情難以控制的HFrEF患者來說,地高辛從此多了一個有數據支撐的理由,醫(yī)生開這個藥時也多了一份底氣——獲得了一份國際級別的雙盲試驗證據的背書。換個角度講,患者多了一條可靠的救命繩索;對醫(yī)學來說,循證醫(yī)學的范疇又往前跨進了一步。

中國的中醫(yī)藥方劑里有很多經過幾千年檢驗的東西，臨床上確實有用，但一直沒有大樣本的對照試驗數據來證明。對于這些方子，地高辛給了一個很好的示范，通過科學嚴謹的實驗，把適應癥、風險都搞透徹了，用數據講清楚了，是否也能像地高辛一樣，重新煥發(fā)生機？