作者： 李 老 白

首發(fā)：老白讀書

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老齡化的來臨，會對醫(yī)生群體產(chǎn)生什么影響？

依照供需理論推斷，很容易得出屆時好的醫(yī)生將“一醫(yī)難求”的結(jié)論，怎么看醫(yī)生都應該是香餑餑。

然而如果回看當年日本的歷史會發(fā)現(xiàn)， 人口老齡化非但沒有使醫(yī)生的地位和收入一飛沖天，反而成為了他們的噩夢 。

其間的過程非常值得我們借鑒。

日本“失去的十年”，也是日本醫(yī)療史上的黑色10年。

據(jù)統(tǒng)計，有3000名醫(yī)生從公立醫(yī)院辭職，其中占比最高的是曾經(jīng)醫(yī)療界的掌上明珠——外科手術(shù)醫(yī)生們。

從1993年到2003年，是日本經(jīng)濟泡沫破滅的10年，也是遭受老齡化沖擊最嚴重的10年。

10年前，醫(yī)生曾經(jīng)是日本社會最受尊敬的職業(yè)之一，他們與老師、律師一起，被稱為“先生”；

10年后，隨著日本醫(yī)療體系的崩潰，醫(yī)生一度成為社會指責的對象 ，淪為社會戾氣的犧牲品。

這中間發(fā)生了什么？

讓我們一起走進這段歷史，看看日本的醫(yī)療體系是如何一步步走向崩壞的。

這個過程，總的來說分為4個階段。

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第一階段：突如其來的老齡化與醫(yī)生不足

客觀來說，日本是為老齡化的到來做了準備的。

早在80年代中期，日本內(nèi)閣就確定了《長壽社會對策大綱》，將人口老齡化問題提升至國家戰(zhàn)略高度。

然而即便如此，當老齡化狂潮真正來襲時，他們才發(fā)現(xiàn)之前所做的種種準備都顯得如此蒼白無力。

1992年是日本醫(yī)療崩壞的第一年。

崩壞源于兩個原因：

1）老年患者急劇攀升

隨著老齡化加速，老年患者數(shù)量開始急劇攀升，僅5年時間，全國65歲以上的患者數(shù)就從不足200萬暴漲至360萬，是原來的1.8倍！

患者數(shù)量翻倍了，醫(yī)院的床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)卻無法在短時間內(nèi)簡單地翻倍。

尤其是后者，上半年的“協(xié)和4+4”事件中，不少人開始意識到培養(yǎng)一個醫(yī)生的不容易。

培養(yǎng)一名醫(yī)生差不多需要10年。

醫(yī)生的增加速度，遠遠趕不上人口老齡化的速度。

2）老年患者對醫(yī)療資源的消耗程度遠非年輕人可比

老年患者大多是基礎(chǔ)疾病，屬于慢性病需長期住院，他們所消耗的醫(yī)療資源跟年輕人比完全不在一個層級。

據(jù)統(tǒng)計， 65歲以上老年患者所消耗的醫(yī)療資源是青年人的4倍。

這就導致當時14%的老齡人口竟然占據(jù)了60%的病床資源，其中20%的老年患者住院超過一年，醫(yī)院相當于變相承擔了養(yǎng)老院的職責。

所以這就更加大醫(yī)生的缺口。

1994年統(tǒng)計，當年醫(yī)師缺口達到9.4萬，要知道當時全日本的醫(yī)生總數(shù)也才23萬人，缺口率超過40%。

這就導致醫(yī)生們不得不一個人當兩個人用，超負荷工作。

當時的統(tǒng)計是， 有四成醫(yī)生每周工作超80小時，平均每天11.4小時，超過勞死危險線。

這輪醫(yī)生不足還催生出另一個社會矛盾。

由于醫(yī)療資源被老齡人口占領(lǐng)，青年患者反而得不到及時救治；

加上當時代際矛盾已經(jīng)十分尖銳， 兩者疊加后催生了日本人獨特的“恨老文化”。

比如我之前文章舉例子的《失控的照護》一書，講的就是一個年輕護工不斷殺死老年人，并理所當然地稱為他和他的家人解脫的故事。

前段時間鄭智化事件中，我一直強調(diào)如何對待老人、弱者，是衡量一個社會文明程度的標志。

從這個角度來講，日本的“恨老文化”可以稱得上是文明的退步。

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第二階段：醫(yī)療控費改革

1994年日本正式進入深度老齡化社會，老年人口負擔進一步加重。

如果你讀過我前面幾期文章你會發(fā)現(xiàn)，這個時間點差不多也是日本財政改革的時間。

簡單來說，政府沒錢了。

從1992年到1995年3年間，日本醫(yī)療財政支出就多了近5萬億，增幅超20%。

人們開始意識到，如果不節(jié)制費用，按照老齡化速度計算，日本財政將在15年內(nèi)破產(chǎn)。

這就是90年代著名的“醫(yī)療費亡國危機”。

在此情況下， 日本醫(yī)療體系轉(zhuǎn)向以控制成本為導向。

1995年，厚生省提出以控制成本為核心的新醫(yī)師評審制度，考核的重點就是降低住院支出和藥品費用。

此后 患者支出直接與醫(yī)生收入晉升掛鉤，倒逼醫(yī)生主動減少患者費用。

效果當然立竿見影。

從1996年至2003年，醫(yī)療費年均增長被控制在2%以內(nèi)，是以前增幅的30%。

然而一切皆有代價。

日本 成功控制住了醫(yī)療費用的同時，也摧毀了曾經(jīng)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療體系。

醫(yī)生為了降低患者費用，不得不頻繁使用廉價藥物；

而同期的藥品行業(yè)控費改革，對13000款藥物實行全面集采，藥企為了生存只能采用廉價原料，藥品治療效果一落千丈。

醫(yī)生即使知道藥品質(zhì)量很低也無能為力，大量病人淪為低成本醫(yī)療的犧牲品。

2000年，全日本發(fā)生了620起醫(yī)療事故，其中60%與過度控費相關(guān)。

1997年，日本千億營收的巨頭 津村順天堂更是被查出因造假致22人死亡，而宣告破產(chǎn)。

醫(yī)療事故頻發(fā)造成了國民對醫(yī)療體系的不信任。

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第三階段：醫(yī)療不信任與巨大的醫(yī)患矛盾

隨著醫(yī)療控費的展開，日本的醫(yī)患糾紛數(shù)量開始暴漲。

1995年政策剛推出時，全國醫(yī)患糾紛為300起；

僅僅5年時間，全國的醫(yī)患糾紛數(shù)就超過了3000起，翻了10倍以上。

患者可以真實感受到醫(yī)療質(zhì)量的下滑，卻難以理解其背后復雜的政策邏輯。

于是 醫(yī)患矛盾飆升，大量患者將不滿情緒發(fā)泄到執(zhí)行政策的醫(yī)生身上。

面對如此劇烈的社會矛盾，政府并沒有清楚認識到自身的問題，反而認為醫(yī)患矛盾的核心，是因為醫(yī)生的不盡責而帶來的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

因此 政府修改了《過失醫(yī)療懲罰條例》，以加大對醫(yī)生的刑事處罰力度。

條例實施后，醫(yī)療糾紛數(shù)迅速上升。

患者稍有不滿就會向警方提出控訴，而不良媒體更是將逮捕醫(yī)生的警察視為英雄，稱他們是實現(xiàn)醫(yī)療正義的代表。

而 由于醫(yī)療事故的高度專業(yè)性導致警察其實沒有深度調(diào)查醫(yī)療事故的能力，其判罰很容易被社會輿論所左右。

結(jié)果使得所謂的醫(yī)療過失標準被一再放寬，形成“滾雪球”效應。

2003年上映的《白色巨塔》中著名的佐佐木庸平案，作為全局最重要也最具爭議的部分，即反映了上面所說的問題。

對于醫(yī)生誤診的判斷本應是專業(yè)機構(gòu)決定的，但卻成了一場社會媒體對大學教授的審判。

一個錯誤的判例，可能會對社會造成不可挽回的傷害。

日本對醫(yī)生道德要求極高，醫(yī)生一旦被法院控訴，不論是否有錯，其職業(yè)生涯與口碑都將蕩然無存。

為了避免被逮捕， 醫(yī)生們 不再選擇合適患者的方案，而是主動選擇被起訴風險最小的方案。

甚至連手術(shù)前的談話都如臨大敵，用詞謹慎。

我們都知道，風險最小往往意味著方案最保守，效果也最差，這種對待患者的消極態(tài)度，又進一步刺激了醫(yī)患矛盾的加深。

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第四階段：醫(yī)患傷害時期

當醫(yī)患矛盾不斷加深，超過一個臨界值后，往往會升級為對醫(yī)生群體的傷害。

2000年，日本進入超級就業(yè)冰河期，社會失業(yè)率與自殺率達到歷史最高值。

民眾對醫(yī)生的仇恨也從指責上升至肉體傷害，社會頻繁出現(xiàn)殺害醫(yī)生的案件。

而更令人心寒的是，案件發(fā)生后民眾反而拍手稱快，認為是醫(yī)療正義的審判。

在這種環(huán)境下，醫(yī)生人人自危，寧愿辭職也不愿意繼續(xù)再上手術(shù)臺。

最終， 在長期超負荷的工作與巨大的醫(yī)患矛盾下，日本社會迎來了一波大面積的醫(yī)生辭職浪潮。

僅2003年就有近3000名醫(yī)生從醫(yī)院辭職， 其中占比最高的就是手術(shù)一線的臨床醫(yī)生。

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回顧這整個過程我們可以看到一條清晰的邏輯鏈條。

老年化迅速到來造成醫(yī)生緊缺，一線醫(yī)生長期處于超負荷加班狀態(tài)；

泡沫破滅后的財政緊縮帶來醫(yī)療控費，控費帶來醫(yī)療質(zhì)量的下滑，醫(yī)療質(zhì)量下滑帶來醫(yī)患糾紛問題，醫(yī)生為避免糾紛又會偏向于保守治療更加降低醫(yī)療質(zhì)量；

社會將醫(yī)療質(zhì)量下滑歸因為醫(yī)德，鼓勵患者訴訟，醫(yī)患矛盾加深后傷害醫(yī)生案件頻發(fā)；

超負荷工作+醫(yī)患糾紛+傷醫(yī)事件頻發(fā)，三個點加起來引發(fā)一波醫(yī)生辭職浪潮。

最終，使日本醫(yī)生從受人尊重的優(yōu)質(zhì)職業(yè)，逐漸淪為不受人待見的二流職業(yè)。

而最終的最終，受傷的依然是民眾。

在這整個鏈條中我們會發(fā)現(xiàn)， 藥品質(zhì)量的下降是帶來醫(yī)療質(zhì)量下降的主因。

要解決這個問題，我們就需走進日本藥品改革的故事一探究竟。

所以下期我們講這個。

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