喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星）是臨床上廣泛使用的抗菌藥物，尤其在呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚軟組織感染治療中地位顯著。然而，這類藥物可能帶來一種罕見卻嚴(yán)重的不良反應(yīng)——跟腱斷裂。

盡管其絕對發(fā)生率較低（0.14%～0.40%），但一旦發(fā)生，可能對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

風(fēng)險概率與機(jī)制

根據(jù)美國FDA數(shù)據(jù)及國內(nèi)監(jiān)測報告，喹諾酮類抗生素引發(fā)肌腱損傷的概率介于0.14%～0.4% ，使用此類藥物的人群跟腱斷裂風(fēng)險較普通人高出27%。

不同喹諾酮類藥物風(fēng)險存在差異。左氧氟沙星導(dǎo)致的肌腱炎和肌腱斷裂病例占所有報告的45%～57%，環(huán)丙沙星為44%～51%，而莫西沙星風(fēng)險相對較低，僅占3%～4%。

左氧氟沙星可能通過多種機(jī)制損傷跟腱：抑制肌腱中蛋白質(zhì)合成并加速降解；對肌腱細(xì)胞具有直接毒性作用，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡；干擾肌腱修復(fù)過程和血液供應(yīng)。跟腱因承受最大壓力且血液供應(yīng)相對較少，因此更易受損。

值得注意的是，跟腱損傷可能發(fā)生在用藥后數(shù)小時，也可能在停藥后長達(dá)6個月才出現(xiàn)，但多數(shù)癥狀出現(xiàn)在用藥后的2周內(nèi)。

六類高危人群

60歲以上老年人由于肌腱柔韌性和血供隨年齡增長而下降，更易受到藥物損傷。

同時使用糖皮質(zhì)激素的患者風(fēng)險顯著增高，糖皮質(zhì)激素本身可能對肌腱產(chǎn)生不良影響，與氟喹諾酮類藥物合用會“雪上加霜”。如果患者是老年人又同時使用糖皮質(zhì)激素，發(fā)生肌腱斷裂的風(fēng)險會比普通患者高19倍。

腎功能不全者因為藥物排泄減慢，血藥濃度升高，從而增加不良反應(yīng)風(fēng)險。

實體器官移植受者（如腎移植患者）通常需要長期服用免疫抑制劑（可能包含糖皮質(zhì)激素），且身體狀況相對較差，使用風(fēng)險更高。

運(yùn)動員或長期從事高強(qiáng)度體育鍛煉的人群，因肌腱本身承受較大負(fù)荷，更易受損。

有肌腱疾病史或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病患者也是高風(fēng)險人群。

臨床風(fēng)險規(guī)避

【風(fēng)險評估與藥物選擇】

開具喹諾酮類藥物前，評估患者是否屬于高危人群。對于高風(fēng)險患者，考慮替代抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類）。

若必須使用喹諾酮類藥物，可優(yōu)先選擇風(fēng)險相對較低的莫西沙星，尤其是對高風(fēng)險患者。

【患者指導(dǎo)與監(jiān)測】

明確告知患者跟腱損傷的早期癥狀（如跟腱疼痛、腫脹、壓痛），并強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)這些癥狀需立即停藥就醫(yī)。

特別提醒患者在用藥期間及停藥后至少1個月內(nèi)，避免劇烈運(yùn)動和高強(qiáng)度體力勞動，如跑步、跳躍、打球等。

【劑量與療程管理】

采用最短有效療程和最低有效劑量，避免不必要的長期用藥。

對于高齡或腎功能不全患者，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，防止藥物蓄積。

局部用藥與全身用藥的風(fēng)險差異

臨床醫(yī)生需知，左氧氟沙星滴眼液、滴耳液等局部制劑引發(fā)的跟腱斷裂風(fēng)險極低。局部用藥全身吸收率不足1%，其血藥濃度遠(yuǎn)低于引發(fā)全身毒性反應(yīng)的閾值。目前數(shù)據(jù)庫中尚未見到左氧氟沙星眼藥水導(dǎo)致肌腱斷裂的可靠病例報告。但為最大限度降低風(fēng)險，可指導(dǎo)患者點眼后按壓內(nèi)眼角1～2 min，減少藥物經(jīng)鼻黏膜全身吸收。

案例

浙江醫(yī)院骨科中心副主任顧增輝接診過一例典型病例：一位72歲糖尿病患者，平日酷愛步行，每日至少行走1萬步，服用左氧氟沙星后發(fā)生跟腱斷裂。

這一案例揭示了高齡、運(yùn)動量較大、可能合并腎功能減退（糖尿?。?/strong> 等多個風(fēng)險因素疊加的臨床情景。

另一例網(wǎng)絡(luò)熱議案例中，患者在舞蹈熱身時發(fā)生跟腱斷裂，此前曾使用左氧氟沙星。盡管舞蹈活動本身是誘因，但藥物可能已使肌腱脆弱化。

這些案例提示我們，對于活躍人群尤其是老年人，開具喹諾酮類藥物前應(yīng)評估其活動模式，并給予充分警示。

臨床建議

對于60歲以上老年患者，如必須使用喹諾酮類藥物，建議優(yōu)先考慮風(fēng)險相對較低的莫西沙星，并在用藥前評估腎功能，避免聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素?；颊叱霈F(xiàn)肌腱疼痛時應(yīng)立即停藥并就醫(yī)，必要時換用大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類抗生素。