保險(xiǎn)公司是否能以已按三方協(xié)議賠償醫(yī)療等費(fèi)用為由，拒絕意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)理賠？近日，武江法院審結(jié)一起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案。

2023年10月，廖某騎電動(dòng)車與一輛正在行駛的小汽車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致廖某受傷，后到醫(yī)院就診。經(jīng)交警部門認(rèn)定，廖某負(fù)主要責(zé)任。因事故小汽車在某保險(xiǎn)公司投保了商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)及交強(qiáng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在事故發(fā)生后按三方協(xié)議向廖某賠償了實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)。廖某在該保險(xiǎn)公司投保了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，便向保險(xiǎn)公司索賠意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，但保險(xiǎn)公司以其賠償了醫(yī)療費(fèi)和后續(xù)治療費(fèi)為由拒絕理賠。因協(xié)商無果，廖某遂訴至武江法院。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十條規(guī)定，我國《保險(xiǎn)法》在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中確立了損失補(bǔ)償原則，旨在防止被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)獲得額外利益，但該原則并不適用于人身保險(xiǎn)。其次，人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同，交通事故造成的人身傷害無法像財(cái)產(chǎn)一樣用貨幣估價(jià)。綜上，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)無法適用損失補(bǔ)償原則。此外，該案存在兩個(gè)法律關(guān)系，一個(gè)是保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系，一個(gè)是被保險(xiǎn)人與侵權(quán)人之間的侵權(quán)賠償關(guān)系，兩個(gè)關(guān)系分屬不同主體，不屬于責(zé)任的競合。因此，該案并不適用保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，廖某既可要求肇事者承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任，還可以作為被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)公司拒絕理賠的理由于法無據(jù)，法院不予采納。最終，法院依法判決保險(xiǎn)公司按意外傷害保險(xiǎn)保單的約定賠付廖某醫(yī)療費(fèi)。

【法官說法】近年來，保險(xiǎn)種類越來越多樣化，人們也更愿意購買人身保險(xiǎn)，作為對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，給自己和家人更好的保障。根據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，人身保險(xiǎn)不適用“損失補(bǔ)償原則”，被保險(xiǎn)人或者受益人從實(shí)施致害行為的第三者處獲得侵權(quán)賠償后，仍然可以向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)理賠。在此提醒廣大群眾，在投保前仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同條款，了解保險(xiǎn)項(xiàng)目、責(zé)任、期限、金額等內(nèi)容，根據(jù)自身情況選擇在正規(guī)渠道購買合適的產(chǎn)品；同時(shí)，保險(xiǎn)公司則應(yīng)對(duì)免責(zé)條款等履行提示、說明等義務(wù)。

文字：李欣悅 戴偉

編輯：封俊

審核：陳東陽 劉昊

責(zé)編：羅清華