腦卒中后痙攣非常常見，很多康復從業(yè)者直接稱為肌張力高。痙攣處理不當會對患者的恢復造成非常大的影響，也會對治療帶來困擾。有些在校學生及剛從業(yè)的治療師會認為腦卒中患者一定會出現(xiàn)痙攣，這也是教材帶給我們的錯覺。實際上，在工作中我們會遇到一些患者從發(fā)病開始就肌張力正常的患者，甚至有些患者肌張力持續(xù)低下，康復全程并沒有出現(xiàn)肌張力增高。此外，大家都知道帕金森患者的張力異常表現(xiàn)為早期齒輪樣改變，后期肌強直，雖然肌張力增加，但不是痙攣。腦決定功能，不同的張力表現(xiàn)跟腦損傷部位直接相關，下面我們一起了解一下不同部位腦損傷肌張力異常表現(xiàn)。

一、肌張力分類

圖1 肌張力的分類

肌張力增高主要有痙攣、強直、齒輪樣改變。在腦卒中患者中最常見的是痙攣，然而一些重癥患者肌張力增高表現(xiàn)為強直，有的表現(xiàn)為去大腦強直，有的為去皮層強直。有些患者則表現(xiàn)出極低張力，持續(xù)時間可能超過3個月，運動功能進展緩慢。肌張力障礙在康復科極為少見，表現(xiàn)為扭轉痙攣、痙攣性斜頸、Meige綜合征、手足徐動癥和書寫障礙等。

二、不同部位腦損害肌張力表現(xiàn)

通過查詢資料并結合實際工作中患者的表現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)不同部位腦損傷其張力異常表現(xiàn)形式不同，我們將從上往下分別進行描述。

廣泛的皮層損害或腦膜受刺激很可能會出現(xiàn)去皮層強直，表現(xiàn)為上肢屈曲下肢伸展伴軀干僵直的強直模式，常見于缺氧性腦病、腦炎、腦中毒和嚴重顱腦外傷等導致的大腦皮質廣泛損害。

圖2大腦的立體結構

蒼白球受損易出現(xiàn)痙攣，表現(xiàn)為動態(tài)肌張力增加，依賴于牽張反射，速度越快出現(xiàn)的阻力越大，痙攣程度越強。蒼白球受損常見于殼核出血、丘腦出血、豆紋動脈梗死、脈絡膜前動脈梗死等。而蒼白球向上至皮層之間的區(qū)域損傷往往也會出現(xiàn)痙攣，如腦葉出血、大腦中動脈皮質支梗死及分水嶺區(qū)腦梗死等。

圖3 蒼白球

黑質（中腦）變性易出現(xiàn)齒輪樣改變和肌強直，也是我們熟悉的帕金森病的張力表現(xiàn)。

腦干受損可能會出現(xiàn)去大腦強直，表現(xiàn)為四肢強直性伸展，上臂內收并旋內，前臂伸直并過分旋前，髖內收、內轉，膝伸直，頸后仰呈角弓反張，軀干強直。康復工作中常見原因有顱內壓過高、腦干出血及大面積腦干梗死等。

三、容易出現(xiàn)痙攣的腦卒中類型

殼核出血患者極易出現(xiàn)痙攣，由于殼核位于蒼白球的外側，因此血腫很容易就侵犯蒼白球而導致痙攣的發(fā)生。丘腦出血后血腫向外侵犯也容易傷到蒼白球，該類患者也會出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。部分額、頂葉出血的患者也會出現(xiàn)痙攣，具體原因尚不明確。殼核出血也是最常見的腦出血類型，占全部腦出血的40%-60%，而丘腦出血也并不稀少，占全部腦出血的10%左右，額頂葉出血也占全部腦出血的10%左右，因此大部分的腦出血患者都很有可能會出現(xiàn)痙攣。

圖4 殼核出血與丘腦出血

此外，大腦中動脈皮質支梗死、豆紋動脈梗死及脈絡膜前動脈梗死往往也會導致痙攣的發(fā)生，這也是最常見的腦梗死類型。在工作中痙攣總是很常見，因為導致痙攣發(fā)生的腦卒中類型均傷害了特定腦功能區(qū)。但是目前對于痙攣產生的機制及中樞控制機制尚不明確，不同類型腦卒中患者出現(xiàn)痙攣的比例也無明確數(shù)值，以上總結均來自我們自己對患者的觀察與總結，可能與其他地區(qū)的表現(xiàn)有一定差別。未來期待更多的康復機構能夠關注不同類型腦卒中患者出現(xiàn)痙攣的比例，這樣也可能為破解痙攣的中樞機制提供一定的基礎。

圖5 大腦中動脈皮質支梗死與豆紋動脈梗死

四、容易出現(xiàn)肌張力低下的腦卒中類型

在工作中總會遇到極少數(shù)患者會長時間出現(xiàn)極低張力狀態(tài)，尤其是上肢，可能長達數(shù)月，即便后期功能恢復，肌張力也偏低。這種情況一般見于延髓前部梗死，往往在延髓的椎體交叉處。其他則為少數(shù)病情極重的患者，在工作中遇到過頸內動脈主干梗死和腦干膠質瘤術后患者出現(xiàn)過類似情況。這種患者在訓練時會讓有責任心的治療師陷入絕望。

圖6 延髓前部梗死

五、無肌張力異常的腦卒中類型

從事一線的治療師在工作中總會發(fā)現(xiàn)有不少患者從開始至出院都不出現(xiàn)肌張力增高或降低，肌肉彈性非常好。此類患者多為腦干腔隙性腦梗死、輕型分水嶺區(qū)腦梗死、丘腦梗死、大腦前動脈梗死或出血、少數(shù)腦葉出血患者等。

圖7 額頂葉出血（大腦前動脈出血）

由于目前我治療過的患者只有600個左右，因此可能有很多種其他情況的我沒有接觸過。但是可以明確的是不同的腦卒中類型出現(xiàn)的肌張力異常是不同的，歸根到底是損傷的部位不同，因此腦卒中分類統(tǒng)計、總結、分析是非常有必要的，但是截止目前對這方面的研究和基礎工作仍極少，希望能有更多的有識之士加入這項工作中來。

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