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很多患者看到血壓計上的數(shù)字是135/85 mmHg，立即緊張地問"醫(yī)生，我需要吃藥嗎？"而我們卻需要花上好幾分鐘來解釋為什么同樣的血壓讀數(shù)，在不同的患者身上意味著完全不同的治療決策。這種"一刀切"的思維方式曾經(jīng)主導(dǎo)了高血壓管理，但現(xiàn)代證據(jù)正在徹底改變我們的實踐方式。

2025年ACC/AHA新版高血壓指南的一個重要轉(zhuǎn)變，就是強調(diào)了基于個體心血管風(fēng)險而非僅憑血壓數(shù)值來決定何時啟動藥物治療。這種風(fēng)險分層的策略不僅更加科學(xué)，而且能讓我們避免過度治療，同時也不會漏掉那些真正需要早期干預(yù)的高?；颊?。

為什么要放棄單純的血壓閾值思維

從循證醫(yī)學(xué)的角度看，這個轉(zhuǎn)變有著深厚的證據(jù)基礎(chǔ)。血壓降低治療協(xié)作組（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration）的一項薈萃分析涵蓋了344716名來自48項隨機對照試驗的參與者。研究發(fā)現(xiàn)了一個關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：收縮壓每降低5 mmHg，無論患者是否患有既往心血管疾病，心血管風(fēng)險的相對降低幅度都是相似的——有既往CVD的患者相對風(fēng)險降低11%（95% CI: 86-92%），而無既往CVD的患者相對風(fēng)險也降低9%（95% CI: 89-94%）。

這意味著什么呢？這說明降壓治療的相對效益是一致的，但這里的關(guān)鍵詞是"相對"。如果我們有兩個患者，都是收縮壓145 mmHg，一個是30歲的健康人，另一個是70歲有多個危險因素的患者，降壓治療對他們的相對獲益看起來差不多，但絕對獲益卻天差地別。對于年輕、低風(fēng)險的患者，即使降壓治療相對風(fēng)險降低9%，由于基礎(chǔ)風(fēng)險極低，每1000人中可能只能預(yù)防2-3個心血管事件；而對于年長、高風(fēng)險的患者，同樣的相對降低可能預(yù)防50-100個事件。這就是為什么采用風(fēng)險分層策略比單純的血壓閾值更具成本效益和臨床意義。

指南明確指出，在初級預(yù)防人群中，采用基于風(fēng)險的策略來靶向抗高血壓治療，比單純基于血壓水平的策略更有效——無論是從預(yù)防的心血管事件數(shù)量還是從"治療所需人數(shù)"（NNT）來看都更加高效。換句話說，用有限的醫(yī)療資源預(yù)防同樣數(shù)量的心血管事件，風(fēng)險分層策略需要治療的患者數(shù)更少。

核心啟動閾值：從140/90到130/80的分化

讓我們從指南中最直接的推薦開始。新版指南給出了非常清晰的治療啟動閾值框架，而且這個框架因患者的基線風(fēng)險而異。對于所有成年高血壓患者，無論風(fēng)險高低，當平均收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg時，建議啟動降壓藥物治療。這個推薦的證據(jù)基礎(chǔ)來自數(shù)十年的臨床試驗和薈萃分析。

那么為什么是140而不是130呢？因為在140-150 mmHg這個范圍內(nèi)，雖然風(fēng)險確實升高了，但大規(guī)模試驗（如ANBP2、UKPDS、EWPHE等）反復(fù)證實，即便是在這個相對溫和的升高范圍，啟動治療也能顯著降低心血管死亡風(fēng)險。在一項包含13項試驗、15266名患者的薈萃分析中，那些血壓為140-159/90-99 mmHg且無既往CVD的患者接受降壓治療后，心血管死亡風(fēng)險降低了25%（相對風(fēng)險0.75）。

高風(fēng)險患者的更低閾值：130/80 mmHg

但這里有一個關(guān)鍵的"但是"——如果患者已經(jīng)有了既往心血管疾病（冠心病、卒中、心衰），或者即使沒有既往CVD但有糖尿病、慢性腎臟病，或者基于PREVENT模型計算的10年心血管事件風(fēng)險≥7.5%，那么啟動治療的血壓閾值就降低到130/80 mmHg。這個閾值的改變基于幾項重要試驗。SPRINT研究招募了年齡≥50歲、基線收縮壓>130 mmHg且心血管風(fēng)險高的患者。結(jié)果表明，即使在有既往心血管疾病的亞組中，將收縮壓強化降低至<120 mmHg（相比標準治療的<140 mmHg）也能顯著降低主要不良心血管事件發(fā)生率。這一發(fā)現(xiàn)徹底改變了我們對繼發(fā)預(yù)防的理解——對于已有心血管疾病的患者，更積極的降壓目標是合理的。

在另一項STEP試驗中，60-80歲的患者被隨機分配到SBP目標110-130 mmHg或130-150 mmHg。雖然只有6%的參與者有既往CVD，但同樣觀察到強化降壓組有顯著更好的心血管結(jié)局。而ESPRIT研究在包含4359名糖尿病患者和3022名卒中患者的11255人隊列中發(fā)現(xiàn)，強化治療（目標SBP <120 mmHg）相比標準治療（SBP <140 mmHg）顯著改善了心血管結(jié)局（危險比0.88），且在糖尿病患者和既往卒中患者之間沒有療效差異。這些數(shù)據(jù)強有力地支持了對高風(fēng)險患者采用更低的血壓啟動閾值。

識別需要更低閾值治療的高危人群

這里的關(guān)鍵是如何準確識別這些"高危"患者。指南明確定義了三個需要在130/80 mmHg閾值啟動治療的人群：糖尿病患者、慢性腎臟病患者、以及沒有既往CVD但基于PREVENT模型計算10年心血管風(fēng)險≥7.5%的患者。

為什么PREVENT模型很重要

這里需要特別說明一下PREVENT模型。2025年指南改為推薦使用PREVENT而不是之前的PCE（Pooled Cohort Equation）模型來評估風(fēng)險。為什么？因為PREVENT是基于更加contemporary的數(shù)據(jù)開發(fā)的——包括約320萬美國人，數(shù)據(jù)收集時間從1992年到2022年，涵蓋了更廣泛的種族和民族人群。而PCE則是基于上世紀60-90年代的老數(shù)據(jù)。在對比研究中，PCE在一個330萬人的現(xiàn)代樣本中高估了2倍的風(fēng)險，而PREVENT的校準性則非常出色，即使在不同種族和民族群體中也表現(xiàn)良好。此外，PREVENT還納入了腎功能指標和社會風(fēng)險指數(shù)，這些都是心血管風(fēng)險的重要預(yù)測因素。

筆者提示： 在實際應(yīng)用中，PREVENT的10年風(fēng)險≥7.5%大約相當于Framingham風(fēng)險評分≥15%（這正是SPRINT試驗的入選標準）。國內(nèi)有些醫(yī)院已經(jīng)開始在電子病歷中集成PREVENT計算器。對于全科醫(yī)生來說，不一定每個患者都要精確計算，但對于邊界血壓的患者（如SBP 130-139 mmHg），計算一下風(fēng)險分層會非常有幫助。

那么對于那些沒有既往CVD、也沒有糖尿病或CKD、10年心血管風(fēng)險<7.5%的患者呢？這是一個日益常見的臨床情景。指南對這類患者有一個非常實用但常被忽視的建議：首先進行3-6個月的生活方式干預(yù)。這包括減重、DASH飲食、減少鈉攝入、增加運動和戒酒等。

為什么是3-6個月？PREVER-Prevention研究提供了這個答案。這項研究招募了30-70歲、血壓在120-139/80-89 mmHg之間的患者。在3個月的生活方式干預(yù)后，部分患者隨機分配到低劑量利尿劑（氯噻酮12.5 mg加阿米洛利2.5 mg）或安慰劑。結(jié)果令人印象深刻：藥物治療組不僅進一步降低了血壓，還顯著預(yù)防了向≥140/90 mmHg的進展，甚至還減少了作為中間終點的左心室質(zhì)量。

但這里有個現(xiàn)實的細節(jié)需要坦誠地說：生活方式干預(yù)雖然重要，但往往效果不持久。很多時候患者在前三個月確實能堅持，血壓也降下來了，但半年后就逐漸回到原來的生活方式，血壓又反彈了。所以如果3-6個月后平均收縮壓仍然≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg，指南就建議在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用降壓藥物。

筆者提示： 對于邊界患者（如SBP 130-139 mmHg且低風(fēng)險），一個很實用的做法是建議他們自測血壓——連續(xù)監(jiān)測2-4周，看看是否存在"白大衣高血壓"。如果自測血壓明顯低于診室血壓，那么可以更保守地采用生活方式干預(yù)。同時可以考慮用心臟超聲、心肌標記物或冠狀動脈鈣化評分等工具進一步評估無癥狀靶器官損害，這可以顯著提升醫(yī)患討論的質(zhì)量。

細心的讀者可能注意到，指南對舒張壓的推薦似乎"不太對稱"。對于所有患者來說，DBP≥90 mmHg時啟動治療，但對于高風(fēng)險患者，SBP的閾值從140降到了130，而DBP的閾值從90也降到了80。為什么這看起來像是從血壓的兩個數(shù)字各自"砍掉"了10？

這個問題其實反映了一個有趣的生理學(xué)現(xiàn)象。在DBP和心血管風(fēng)險之間存在一種潛在的J型或U型關(guān)系。換句話說，過低的DBP（尤其是<65 mmHg）有時候反而與更高的心血管風(fēng)險相關(guān)，特別是在冠心病患者中。但在隨機對照試驗的直接比較中情況又不同了。在SPRINT中，不管患者的基線DBP是多少，與SBP目標<140 mmHg相比，達到SBP <120 mmHg的組在所有DBP五分位數(shù)上都有更好的心血管和全因死亡率結(jié)果。

臨床上的要點是：密切監(jiān)測癥狀，關(guān)注腎功能變化（eGFR），但不要因為害怕DBP過低而放棄對SBP的積極控制。

筆者提示： 在?？崎T診處理高風(fēng)險患者時，有時會遇到患者達到了SBP目標但DBP已經(jīng)降到了60多的情況。這個時候不要急著減藥。除非患者出現(xiàn)明確的低血壓癥狀或腎功能惡化跡象，否則保持這樣的血壓控制通常是安全和有益的。但要讓患者定期復(fù)診，監(jiān)測癥狀和腎功能。

讓我用一個清晰的決策流程來說明這套框架的實際應(yīng)用，這對不同科室的醫(yī)生都能派上用場。

場景一：低風(fēng)險的邊界升高血壓

50歲男性，無煙無酒，體重正常，無糖尿病、無CKD，首次發(fā)現(xiàn)血壓135/87 mmHg。我們首先計算他的10年心血管風(fēng)險。假設(shè)他沒有其他風(fēng)險因素，PREVENT模型評估他的10年風(fēng)險可能是3-4%（遠低于7.5%）。這時候的推薦就是：先進行生活方式干預(yù)3-6個月，包括保持規(guī)律運動、低鹽飲食、戒酒等。如果3-6個月后血壓仍然>130/80 mmHg，才開始考慮加藥。

場景二：糖尿病患者需要更早啟動治療

65歲女性，2型糖尿病8年，血壓132/82 mmHg，腎功能正常。僅僅因為她有糖尿病和血壓升高，就應(yīng)該啟動降壓治療。這是I類推薦，無需等待生活方式干預(yù)的結(jié)果。如果她的血壓已經(jīng)≥140/90 mmHg，就更是迫在眉睫了。

場景三：繼發(fā)預(yù)防患者的更積極策略

68歲男性，既往心肌梗死，血壓138/88 mmHg。這是繼發(fā)預(yù)防的情況。即使血壓離140/90還差一點，也因為有既往CVD而應(yīng)該在≥130/80 mmHg時啟動或加強治療。SPRINT的數(shù)據(jù)明確顯示，即使是這個看似"沒那么高"的血壓水平，對于有既往事件的患者也值得積極干預(yù)。

思考絕對風(fēng)險而不是相對風(fēng)險

理論上的風(fēng)險分層好理解，但怎么在日常實踐中落實呢？最重要的是要始終思考絕對風(fēng)險而不是相對風(fēng)險。指南說"降壓治療相對降低心血管風(fēng)險20%"，但對于一個10年事件風(fēng)險只有2%的患者，20%的相對降低意味著絕對降低僅0.4%，即需要治療250個患者才能預(yù)防一個事件。而對于10年事件風(fēng)險25%的患者，同樣20%的相對降低意味著絕對降低5%，即只需治療20個患者預(yù)防一個事件。這就是為什么基于風(fēng)險的分層策略從醫(yī)學(xué)和患者花費角度都更合理。

這種思維方式也改變了我們與患者的對話。不要只說"您的血壓有點高，需要吃藥"，而應(yīng)該說"基于您目前的年齡、血壓、以及其他風(fēng)險因素，我們估計您在未來10年內(nèi)發(fā)生心臟病或卒中的風(fēng)險大約是X%。降壓治療可以幫助將這個風(fēng)險降低到Y(jié)%?？紤]到可能的副作用……"這樣的討論不僅更科學(xué)，患者的接受度通常也會更高，現(xiàn)在的患者和以前的不同，都會通過百度、小紅書等等提前了解，如果不能解釋清楚，他們也會覺得被忽視。

總結(jié)

2025年ACC指南關(guān)于藥物降壓治療啟動的新框架體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從"看數(shù)字"到"看人"的轉(zhuǎn)變。關(guān)鍵要點就是：所有患者血壓≥140/90 mmHg都應(yīng)啟動治療，這是基礎(chǔ)線。但對于有既往心血管疾病、糖尿病、CKD或10年心血管風(fēng)險≥7.5%的患者，血壓≥130/80 mmHg就應(yīng)啟動治療。這個更低的閾值反映了這些患者的更高風(fēng)險和更大的絕對獲益。

對于低風(fēng)險患者，不必急于用藥，但也要認識到生活方式干預(yù)的局限性。3-6個月的試驗期是合理的，但之后血壓仍未達標就應(yīng)考慮藥物干預(yù)。

采用基于風(fēng)險的分層策略比單純的血壓數(shù)字更加科學(xué)、也能給患者省錢。所以我們不僅要掌握PREVENT等等各種風(fēng)險評估工具，更要在和患者充分溝通的前提下進行治療。

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