醫(yī)療機構構建抗真菌藥物管理體系促進合理用藥

引言

近年來全球公共衛(wèi)生工作越來越強調(diào)抗菌藥物管理在改善結局、降低成本和對抗日益增長的抗菌藥物耐藥性威脅方面的關鍵作用。然而，盡管侵襲性真菌病（IFD）具有很大影響，抗真菌藥物管理（AFS）仍被忽視。鑒于IFD相關的高死亡率和抗真菌藥物耐藥性的出現(xiàn)，在醫(yī)院環(huán)境中實施AFS是必要的1。本文就AFS的必要性及重點環(huán)節(jié)管理的對應步驟進行闡述，旨在為抗真菌合理用藥提供參考。

一、全面的AFS可實現(xiàn)多方面獲益

有證據(jù)表明，我國IFD發(fā)病率正穩(wěn)步上升，且存在較高的臨床漏診/誤診率（86.1%）和死亡率（52.5%-100%）；此外，抗真菌藥物不合理使用率（44%）、治療相關不良事件發(fā)生率（29.0%）、藥物相互作用發(fā)生率（88%）均較高（圖1），導致患者平均住院時間長、重癥監(jiān)護病房入住率高、再入院率高、醫(yī)療費用高、治療成功率低2，而產(chǎn)生這些負擔的原因包括缺乏全面的AFS等1。在全球血液科和造血干細胞移植科開展的研究顯示，抗真菌藥物不合理使用常體現(xiàn)在以下方面：非必要使用抗真菌藥物（45.5%）、抗真菌藥物治療藥物監(jiān)測（TDM）不當（23.0%）、抗真菌藥物選擇不當（20.2%）、劑量錯誤（3.3%）、給藥途徑不當（1.9%）3。

愛爾蘭某醫(yī)院重癥監(jiān)護室開展AFS后顯示：通過AFS干預，G試驗送檢率提高4；另有研究，開展AFS后可將經(jīng)驗性治療轉換為基于影像學、微生物學和/或血清學結果的診斷驅動治療5。此外，AFS還可提高抗真菌藥物的處方質(zhì)量（巴西研究）6、改善住院死亡率（日本研究：干預前后，63.6% vs 36.7%，P=0.054）7、降低抗真菌藥物成本（希臘研究）5；通過建立抗菌藥物管理系統(tǒng)，還可把控手術預防性用藥品種選擇、使用療程、微生物學送檢率、特殊使用級抗菌藥物會診等，達到降低外科抗菌藥物使用強度的目的，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展8。

二、如何做好AFS重點環(huán)節(jié)管理？

• 建立多學科團隊（MDT）：與抗菌藥物管理（AMS）相比，AFS的實施需要更先進的知識、技能和多學科合作7，MDT對于確?？拐婢委煹淖罴咽褂茫òㄔ谶m當情況下停藥）至關重要9。研究顯示，國內(nèi)某醫(yī)院進行AFS管理（包括在真菌感染發(fā)生率較高的科室進行MDT管理）后，抗真菌藥物的使用強度降低了40.93%，藥物費用降低了48.44%10。另有研究，COVID-19相關毛霉?。–AM）采用多學科方法進行早期診斷并迅速開始干預，可最大限度提高患者生存機會11。霉菌感染的最佳診斷方法依賴于多種方法（包括影像學、真菌生物標志物、分子生物學）聯(lián)合檢測12。

• 醫(yī)院供應目錄定期優(yōu)化：通過遴選抗真菌藥物目錄有助于抗真菌藥物合理使用13。《深部抗真菌藥物臨床合理用藥及目錄遴選指引（試行）》提出，抗真菌藥物目錄應嚴格按照安全有效、質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、使用方便的原則遴選藥物13。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，三級醫(yī)院的深部抗真菌類藥物品種不超過5個13，然而研究提示臨床抗真菌藥物應用的品種相似度較高，品種數(shù)量已經(jīng)不能滿足抗真菌治療需要14。對于國談藥，《關于適應國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》強調(diào)要做到“應配盡配”，切實提高國談藥品的可及性15。有研究認為，醫(yī)療機構應定期（1-2年）調(diào)整、優(yōu)化其供應目錄與品種結構，基于藥品的抗真菌活性、臨床療效、安全性、價格等因素綜合評估，修訂抗真菌藥品的供應目錄14。醫(yī)療機構確因臨床需要，可通過超品種備案引入抗菌藥物16。此外，某醫(yī)院發(fā)布的《醫(yī)療機構藥品臨時采購制度》規(guī)定，若同種藥品臨時采購超過5例次，應討論是否納入本醫(yī)療機構基本用藥供應目錄17。

• 建立分級管理制度：早在2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》便提出，對抗菌藥物臨床應用實行分級管理，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級18。2024年江蘇、北京等八個省份發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》將艾沙康唑膠囊作為限制使用級，滿足門診口服患者可及（表1）18-24。然而有研究顯示，我國某醫(yī)院門診（口服劑型抗菌藥物使用率為97.99%）的限制使用級藥物使用率僅為3.77%25。

* 三級醫(yī)院按照限制級管理，限高級職稱醫(yī)生處方權；二級及以下醫(yī)療機構按照特殊級管理

** 限有特殊使用級藥物會診權限的醫(yī)師處方

# 原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構因治療需要使用時，應由3名以上藥學、臨床醫(yī)學等相關專業(yè)副高職稱任職資格的人員會診后決定，并做好記錄

## 原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應當嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物會診制度，由3名及以上具有高級專業(yè)技術職務任職資格的會診專家討論后決定，并做好記錄

• 建立處方權限與處方點評制度：研究顯示，某醫(yī)院處方權限符合率為96.5%，未達到預期的100%26。醫(yī)療機構應嚴格權限管理，醫(yī)師經(jīng)培訓考核合格后方可獲得相應的抗菌藥物處方權27。比如，碳青霉烯抗菌類藥物屬于特殊使用級，具有高級專業(yè)技術資格的醫(yī)師可授予特殊使用級抗菌藥物處方權，在特殊情況下，醫(yī)師可越級使用24 h，并在24 h內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物手續(xù)26。處方點評以促進合理用藥、保障醫(yī)療安全為目的，2007年5月1日實施的《處方管理辦法》中明確規(guī)定：醫(yī)療機構應當建立處方點評制度29；后續(xù)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《藥事管理和護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020年版）》、《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2024版)》等文件進一步強調(diào)了處方點評的重要性28-31。實施抗菌藥物處方點評可減少不合理用藥32、減少抗菌藥物消耗33。實施抗菌藥物處方點評可采用兩級藥師初評，相關臨床專家復評，感染監(jiān)控部門組織協(xié)調(diào)、反饋培訓、績效考核的模式（圖2）32,34；此外，需要重點審核特殊使用級抗菌藥物35。

• 加強抗真菌藥物臨床應用的監(jiān)測與管理：2012年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》便提出，醫(yī)療機構應當開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作19。2020年《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》指出，鼓勵二級以上醫(yī)療機構加入省級或國家級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和真菌病監(jiān)測網(wǎng)等，按規(guī)定報送相關數(shù)據(jù)；利用信息化手段對抗菌藥物使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，定期進行耐藥情況分析，助力抗菌藥物科學管理36。此外，醫(yī)療機構應加強對抗菌藥物中集采中選藥品的臨床使用監(jiān)測，進一步強化合理用藥考核37。對于采購量，《國家醫(yī)療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》提出，采購中選藥品使用量不低于非中選藥品采購量（即非中選：中選低于1:1）37。研究顯示，使用金額等維度限制用量，并將抗菌藥物調(diào)整為限制水平更低的藥物，可能導致抗菌藥物使用量增加38。此外，若將原研藥調(diào)整為仿制藥，可能與較差的臨床結局和更多的不良反應相關39；若選擇的廉價抗菌藥物無效或引起耐藥性問題，則其為虛假經(jīng)濟，不利于抗菌藥物管理；最終，治療失敗意味著需要使用更昂貴但有效的抗菌藥物重新治療40。比如，安徽省某商家生產(chǎn)的奧美拉唑在質(zhì)子泵抑制劑處方中占比較大，該藥物在被列入處方監(jiān)測政策目錄后，其使用量及費用明顯降低，而另一種未被監(jiān)測的同通用名產(chǎn)品的使用量及費用明顯增加41。另外，許多抗真菌藥物的血藥濃度表現(xiàn)出顯著的可變性，可能需行TDM以了解抗真菌藥物治療中藥物暴露量42。

綜上所述，全面的AFS干預具有提高G試驗送檢率、將經(jīng)驗性治療轉換為診斷驅動治療、提高處方質(zhì)量、改善住院死亡率等多方面益處。通過建立MDT、調(diào)整醫(yī)院藥品供應目錄、設立分級管理制度、建立處方權限與處方點評制度、加強抗真菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理等方法有助于AFS重點環(huán)節(jié)管理，從而促進合理用藥。三級醫(yī)院深部抗真菌藥物品種數(shù)有限，而國談藥建議可做到“應配盡配”15,43，可每1-2年調(diào)整用藥目錄將其納入，或通過超品種備案實現(xiàn)可及。此外，應注意限制使用級抗菌藥物口服制劑的門診可及。醫(yī)療機構應以臨床需求為導向，遴選中選藥品不同品規(guī)與優(yōu)化非中選藥品結構44，無“一刀切”不允許采購使用“進口原研藥”的制度安排45，保障不同類型患者合理用藥46，推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展45，通過精細化管理有助于提高服務質(zhì)量、降低成本、推動內(nèi)部控制改革等47。

參考文獻

1. Alsalman J, Althaqafi A, Alsaeed A, et al. Middle Eastern Expert Opinion: Strategies for Successful Antifungal Stewardship Program Implementation in Invasive Fungal Infections. Cureus. 2024 May 26;16(5):e61127.

2. Ye F, Cai S, Cao B, et al. Consensus for antifungal stewardship in China (2024 edition). J Thorac Dis. 2024 Jun 30;16(6):4016-4029.

3. Gavriilaki E, Evangelidis P, Kotsiou N, et al. Antifungal prescription and stewardship in hematology and hematopoietic stem cell transplantation units worldwide: an international survey of EHA-SWG Infections in Hematology. Bone Marrow Transplant. 2025 Mar 9.

4. Hare D, Coates C, Kelly M, et al. Antifungal stewardship in critical care: Implementing a diagnostics-driven care pathway in the management of invasive candidiasis. Infect Prev Pract. 2020 Feb 19;2(2):100047.

5. Markogiannakis A, Korantanis K, Gamaletsou MN, et al. Impact of a non-compulsory antifungal stewardship program on overuse and misuse of antifungal agents in a tertiary care hospital. Int J Antimicrob Agents. 2021 Jan;57(1):106255.

6. Gamarra F, Nucci M, Nouér SA. Evaluation of a stewardship program of antifungal use at a Brazilian tertiary care hospital. Braz J Infect Dis. 2022 Jan-Feb;26(1):102333.

7. Yamada K, Kakeya H. Status and Challenge of Antifungal Stewardship at the Osaka Metropolitan University Hospital. Med Mycol J. 2024;65(2):33-38.

8. 張沫.強化藥事管理促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[N].健康報,2023-05-12(006).

9. Soni S, Hettle D, Hutchings S, et al. Promoting antifungal stewardship through an antifungal multidisciplinary team in a paediatric and adult tertiary centre in the UK. JAC Antimicrob Resist. 2024 Aug 5;6(4):dlae119.

10. Zhang H, Wang Y, Diao R, et al. The practice and evaluation of antifungal stewardship programs at a tertiary first-class hospital in China.BMC Infect Dis. 2024May 21:24(1):506.

11. Gogineni H, So W, Mata K, et al. Multidisciplinary approach in diagnosis and treatment of COVID-19-associated mucormycosis: a description of current reports. Egypt J Intern Med. 2022;34(1):58.

12. Lamoth F, Calandra T. Early diagnosis of invasive mould infections and disease. J Antimicrob Chemother. 2017 Mar 1;72(suppl_1):i19-i28.

13. 廣東省藥學會. 深部抗真菌藥物臨床合理用藥及目錄遴選指引.2023年7月13日發(fā)布.

14. 王家鵬, 楊文杰. 中國抗真菌藥品應用現(xiàn)狀及目錄優(yōu)化思考[J]. 中國研究型醫(yī)院, 2024, 11(2):65-69.

15. 關于適應國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知. 醫(yī)保函 (2021) 182號.2021年9月9日.

16. 衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)56號.

17. 醫(yī)療機構藥品臨時采購制度(2024年).

18. 抗菌藥物臨床應用管理辦法.衛(wèi)生部令第84號.2012年.

19. 江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2024年版）. 2024年8月27日.

20. 京津冀醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2024年版）. 2024年8月22日.

21. 廣東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2024年版）. 2024年8月1日.

22. 關于印發(fā)《海南省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2024年版）》的通知?. 2024年3月28日.

23. 上海市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2024年版）. 2024年6月19日.

24. 西藏自治區(qū)抗菌藥物分級管理目錄（第二版）. 2024年1月29日.

25. 畢德余.2021年我院門診抗菌藥物使用情況分析[J].中國實用醫(yī)藥,2022,17(18):149-153.

26. 楊梅,劉剛,胡秀霞.二級綜合醫(yī)院碳青霉烯類藥物利用評價標準的建立[J].臨床合理用藥雜志,2021,14(17):151-152.

27. 上海市衛(wèi)健委.關于以“三網(wǎng)”聯(lián)動為基礎 促進抗菌藥物臨床合理應用的通知. 2020年9月23日.

28. 劉憲軍,趙志剛. 我國處方點評制度剖析與思考[J]. 藥品評價,2012,9(11):12-15.

29. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行).2010年2月10日.

30. 藥事管理和護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020年版）.

31. 國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2024版).

32. 孫芳艷,張占杰,張國杰,等. 北京協(xié)和醫(yī)院2015—2019年門急診抗菌藥物處方點評結果與分析[J]. 中國感染控制雜志,2021,20(4):346-350.

33. Niwa T, Shinoda Y, Suzuki A, et al. Outcome measurement of extensive implementation of antimicrobial stewardship in patients receiving intravenous antibiotics in a Japanese university hospital. Int J Clin Pract. 2012 Oct;66(10):999-1008.

34. 史金平, 梁昕, 肖漢, 等. 臨床藥師促進某院Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物科學化管理實踐[J]. 中國醫(yī)藥導刊, 2022, 24(7): 719-724.

35. 楊傳英,宋超,楊靜.醫(yī)院抗菌藥物科學化管理方式與常見問題[J].中國醫(yī)藥導刊,2018,20(03):185-188.

36. 國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知.2019年3月29日發(fā)布.

37. 國家醫(yī)療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見.2019年2月28日.

38. Du K, Wushouer H, Huang T, et al. The changes of different restriction level adjustments on antibiotic use in China. Int J Antimicrob Agents. 2024 Feb;63(2):107073.

39. Straka RJ, Keohane DJ, Liu LZ. Potential Clinical and Economic Impact of Switching Branded Medications to Generics. Am J Ther. 2017 May;24(3):e278-e289.

40. Cunha CB. The Pharmacoeconomic Aspects of Antibiotic Stewardship Programs. Med Clin North Am. 2018 Sep;102(5):937-946.

41. Nie X, Wang R, Liang G, et al. The Impact of Prescribing Monitoring Policy on Drug Use and Expenditures in China: A Multi-center Interrupted Time Series Study. Int J Health Policy Manag. 2023;12:7343.

42. 卜一珊. 常用抗真菌藥物治療藥物監(jiān)測研究進展[J]. 實用器官移植電子雜志,2023,11(1):51-55.

43. 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）.

44. 中國藥師協(xié)會. 醫(yī)療機構國家組織集中采購藥品管理中國專家共識[J]. 中國新藥雜志,2023,32(3):311-322.

45. 國家醫(yī)保局.關于請協(xié)助做好當面聽取集采藥品相關意見的函.2025年1月20日發(fā)布.

46. 周明華.我國三級公立醫(yī)院績效考核結果分析與思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2024,31(01):34-37+48.

47. 張楚洋.精細化管理在公立醫(yī)院管理運營創(chuàng)新中的作用與實踐[J].經(jīng)濟師,2025,(02):240-241.