“先天性畸形、變形或染色體異常”是重疾險合同中一條常見的免責(zé)條款。當被保險人因“房間隔缺損”等先天性心臟病接受手術(shù)治療時，保險公司援引此條拒賠似乎順理成章。然而，對于在成年后才因癥狀顯現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)和治療的先天性疾病，其保障問題便進入了法律的灰色地帶。君審律所在大理市代理的一起案件，成功挑戰(zhàn)了保險公司的僵化拒賠邏輯，為客戶贏得10萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：成年后發(fā)現(xiàn)的“心洞”與手術(shù)

2019年，楊女士（化名）投保了一份重疾險。在投保時，她身體狀況良好，對自身心臟問題一無所知。2022年，楊女士因心悸、氣短等癥狀入院檢查，經(jīng)心臟彩超確診為“房間隔缺損（繼發(fā)孔型）”，這是一種常見的先天性心臟病。由于缺損較大，已引起心臟結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，醫(yī)生建議并為其進行了“房間隔缺損修補術(shù)”。

術(shù)后，楊女士向保險公司申請重疾險理賠。保險公司審核后認為，“房間隔缺損”屬于世界衛(wèi)生組織疾病分類中的先天性畸形，根據(jù)合同“責(zé)任免除”條款，所有先天性疾病導(dǎo)致的保險事故，保險公司均不承擔(dān)保險責(zé)任，故予以拒賠。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠理由基于合同的字面規(guī)定：疾病名稱為先天性，屬于免責(zé)范圍。

本案的爭議焦點觸及法律與醫(yī)學(xué)的交叉：
對于一名在投保時不知情、于保險期間內(nèi)首次確診并接受了重大手術(shù)的“先天性”疾病，保險公司是否可以僅因其病源屬性，就完全免除其在保障期內(nèi)發(fā)生的、符合重疾特征的保險責(zé)任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的“一刀切”式拒賠，是對格式免責(zé)條款的濫用，嚴重違背了公平原則和合同的保障目的。

1. 論證“未知的先天病”不等同于“免責(zé)的既往癥”。
   我們向法庭強調(diào)，楊女士在投保時對其患有房間隔缺損完全不知情，這并非“帶病投?！钡膼阂庑袨?。該疾病在保障期內(nèi)因出現(xiàn)癥狀而首次被診斷和治療，對她而言，這與其它在保障期內(nèi)新發(fā)的重大疾病并無本質(zhì)區(qū)別。免責(zé)條款的初衷是防范道德風(fēng)險，但適用于此種“善意”的被保險人，則顯失公平。
2. 揭示條款適用的不公后果。
   我們指出，如果接受保險公司的邏輯，那么任何在胚胎期形成、但可能在人生任何階段（如中年、老年）才發(fā)病的先天性疾病，都將被排除在保障之外。這將使得重疾險的保障范圍被不合理地大幅限縮，嚴重違背了投保人支付保費以抵御未來未知重大健康風(fēng)險的合理期待
3. 運用“合理期待原則”發(fā)起核心攻擊。
   我們主張，一個合理的投保人對于重疾險的期待是，當其不幸罹患嚴重的、需要重大手術(shù)干預(yù)的疾病時，能獲得經(jīng)濟補償。楊女士所接受的“房間隔缺損修補術(shù)”是開胸心臟手術(shù)，創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、費用昂貴，完全符合“重大疾病”的實質(zhì)特征。保險公司僅因疾病根源是“先天性”而拒賠，完全超出了投保人的合理預(yù)期
4. 援引“不利解釋原則”進行法律收官。
   我們強調(diào)，對于“先天性畸形”這一免責(zé)條款的范圍界定，是保險公司提供的格式條款。在“是否涵蓋投保后首次發(fā)病的先天性疾病”這一問題上存在爭議時，依法應(yīng)作出對保險人不利的解釋，即采納“不涵蓋”或“僅限于已知的先天病”的解釋。

四、 法院判決與案件結(jié)果

大理市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了君審律所關(guān)于“合理期待”和“公平解釋”的論點。法院認為，楊女士所患“房間隔缺損”雖病源為先天性，但其在保險合同生效后首次出現(xiàn)癥狀并接受重大手術(shù)治療，該治療本身屬于保險期間內(nèi)發(fā)生的、符合重疾保障特征的保險事故。保險公司一概以免責(zé)條款為由拒賠，未能體現(xiàn)保險合同的公平原則和保障目的。最終，法院判決保險公司向楊女士支付重大疾病保險金10萬元。